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髂骨对L5椎弓根螺钉植入的影响 吉林大学第一医院脊柱外科 尹飞 吕世界 朱庆三 赵东旭 背 景 背 景 方 法 2011.1-2011.4期间因腰椎疾患住院的患者75例。男性30例，年龄22-75岁，平均50.25±12.89岁；女性45例患者，年龄27-81岁，平均52.54±14.37岁。 排除病例: （1）明显脊柱侧弯，腰椎畸形; （2）结核、肿瘤等破坏骨形态的疾病患者。 均行西门子64层螺旋CT扫描，扫描层厚为lmm，扫描间距0.7mm，包括完整腰4至骶1椎体及全部附件结构，影像图像清晰易辨。 方 法 通过GE 4.3工作站进行测量：先确定L5椎弓根的中心点和经过该中心点和终板平行的螺钉植入平面，在该平面上测量受髂骨翼影响的相关距离参数： 进钉点与髂骨翼内缘切点向身体正中线引垂线，切点到正中线距离d1，该线与钉尾轴向延长线的交点到正中线距离d2； 进钉点与髂骨翼内缘切点到螺钉轴向延长线的距离d3。 方 法 结 果 结 果 结 果 结 果 结 果 3．讨论 3.1螺钉植入受髂骨翼影响的性别差异 3.2 受髂骨翼影响大时的对策 小 结 * L4-S1是腰椎退变性疾病的高发节段，临床工作经常可以发现，L5椎弓根螺钉植入时有时容易，有时候很困难。部分患者的椎弓根E角不能充分给出，造成手术过程中对进钉点的多次穿刺和术中的反复透视，这不但延长了手术的时间，也加大了螺钉松动的风险。 1、腰骶部的肌肉厚度； 2、切口的长度； 3、术中肌松的程度； 4、两侧髂骨翼的距离及高度等。 前3点原因存在于任意节段的脊柱后路手术当中，而两侧髂骨翼位置固定，我们猜想髂骨的遮挡可能是造成L5椎弓根螺钉植入困难的主要原因。 造成L5椎弓根螺钉植入困难的原因是多方面的： 方 法 确定L5椎弓根的中心点和经过该中心点和终板平行的螺钉植入平面 考虑螺钉直径常用为6-7mm，此外还有受挤压的软组织厚度和工具的直径，将髂骨翼对L5椎弓根螺钉植入的影响分为3类： 不受影响:L5椎弓根螺钉植入平面未见髂骨翼 可能受到影响:d3 10mm 明显受到影响:d3 10mm d3 10mm d3 10mm d3 10mm 表1 L5椎弓根螺钉植入平面髂骨翼是否可见 56例 19例 总计 28例 17例 女 0.05 10.532 28例 2例 男 P χ2 可见髂骨翼 未见髂骨翼 75例患者中，男性30例患者，其中28例在L5椎弓根螺钉植入平面可见到髂骨翼，即不受影响例数为2例；女性45例患者，28例在L5椎弓根螺钉植入平面见到髂骨翼，即不受影响例数为17例。对比可能受髂骨翼影响例数和不受髂骨翼影响例数，行卡方检验。 进一步分析可见到髂骨的数据，行卡方检验。 表2 螺钉植入平面内可见髂骨翼时螺钉植入受髂骨翼影响程度 42例 14例 总计 25例 3例 女 0.05 6.393 17例 11例 男 P χ2 d310mm d310mm 上述两个统计结果表明：在L5椎弓根螺钉植入术时，髂骨翼的影响程度存在性别差异，男性患者的影响较大，女性相对受髂骨翼的影响小。 男女左、右两侧d1和d2数据见表3，用独立样本t检验对不同性别d1和d2进行均值比较的显著性检验。 棘突两侧d1相加就是两侧髂骨翼之间的距离，男、女d1之间不存在差异，而d2之间有明显差异，男性d2大于女性d2，说明男性钉尾延长线距离髂骨翼内缘更近，因此螺钉植入受到的影响更大。 表3 不同性别d1和d2比较(mm) 34.76±5.63 34.46±5.79 62.67±9.07 61.71±8.71 女 38.30±6.45* 39.02±6.19* 64.04±9.58 60.91±8.61 男 右d2 左d2 右d1 左d1 *P0.05 棘突两侧d1相加就是两侧髂骨翼之间的距离，男、女d1之间不存在差异，而d2之间有明显差异，男性d2大于女性d2，说明男性钉尾延长线距离髂骨翼内缘更近，因此螺钉植入受到的影响更大。 通过对75例患者的三维CT数据进行分析，结果发现L5椎弓根螺钉植入术时，髂骨翼的影响程度存在性别差异，男性患者的影响较大，女性相对受髂骨翼的影响小。 术前行三维CT检查可以充分评估手术时髂骨对L5椎弓根螺钉植入的影响，对于受到影响较大的患者进行预判。 如果患者双侧髂骨翼距离很近，术中不能给出满意的螺钉植入角度，髂骨翼与进针点的延长线可能会穿破椎弓根，很可能造成螺钉穿出椎弓根外侧皮质，在这种情况下，为了获得最佳的