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意识障碍的评估 沁县人民医院 温贵伟 （一）意识与昏迷 意识是指人们对自己和周围环境的事物能够感觉得到(如病痛、寒冷等)，并且能做出正确反应(如躲避、穿衣服等)。如果这种反应能力因各种原因发生了减退或消失，就是不同程度的意识障碍，若完全感觉不到，也不能做出反应的严重意识障碍叫做昏迷。 (二)意识的形成 意识的形成主要由神经系统的反射弧来完成，反射弧由感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器5个部分组成 (1)感受器：是指人们感知的器官，包括：①一般感受器。②特殊感受器。 (2)传入神经：是指将上述感觉到的事情通过特殊的通路传到大脑，并使之做出反应。其通路包括：①特异性上行投射系统。②非特异性上行性网状激动系统。 这两个系统同时存在，有利于维持大脑皮质适度的兴奋，而不会出现过度兴奋或抑制。脑内外的各种病变，只要影响到非特异性上行性网状激动系统中的任何一个环节，都会引起不同程度的意识障碍。 (3)中枢整合机构。 (4)传出神经。 (5)效应器。 影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要它受损，病人就不能维持觉醒状态，必然出现意识障碍，其次是中枢整合机构(最高“司令部”)，广泛的、弥漫的大脑皮质损害也会引起意识水平低下，条件反射难以建立，而感受器、传出神经和效应器的损害都不会导致意识障碍。 (三)意识有哪些组成部分？意识障碍如何分级和分类？右股骨干骨折 右肱骨干骨折 右桡骨骨折 右臂丛神经损伤 右前臂筋膜间室综合征 (1)意识由右股骨干骨折 右肱骨干骨折 右桡骨骨折 右臂丛神经损伤 右前臂筋膜间室综合征意识清晰度(觉醒状态)与意识内容两部分组成，发生障碍时则表现不同。 1)觉醒障碍：按刺激的强度和病人反应可分为：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 2)意识内容：包括对外界环境的认知功能和对自身的认知功能以有及思维、记忆、定向力、感觉、情感、主要是皮质高级神经的精神活动。 (2)按意识障碍的严重程度、意识范围的大小、思维内容和脑干反射，将意识障碍分成轻、中、重三级，还有一种特殊的意识障碍类型即持续性植物状态。 表7-1昏迷程度鉴别表 (六)如何判断昏迷？ 病人来院→是否需要抢救→问诊→体格检查→实验室检查→特殊检查 1、病史 (1)发病形式及进展过程。 (2)前驱症状及伴随症状。 (3)现场环境调查。 (4)工作生活情况。 (5)既往史。 (四)如何评估昏迷的程度？ 以1974年制定的Clasgow昏迷量表(见表7-2)应用最广。 (五)引起昏迷的常见原因 A(脑血管性病变如中风、外伤性脑损伤等)、E(癫痫发作)、(感染性疾病，尤其是颅内感染)、O(中毒类疾病)、U(内科性疾病所致如尿毒症、肝昏迷、呼吸衰竭、糖尿病等)。 2、体格检查 仔细而全面的查体有助昏迷的病因、病变的部位及性质，包括三方面： (1)一般体格检查。 (2)生命体征检查。 (3)神经系统检查。 1)眼的检查：注意眼睑、眼球位置和运动、瞳孔、眼底、眼反射等变化。 2)肢体运动。 3)感觉。 4)反射。 3、实验室和器械检查 (1)常规检查。 1)血、尿及大便常规检查。 2)脑脊液：压力、常规、生化检查。 3)脑脊液细胞学检查。 (2)特殊检查：CT、磁共振(MRI)、(SPECT)、(PET)。 (七)昏迷的诊断与鉴别 1、首先需评价脑功能障碍的部位(定位)。 2、判断病因，应明确原发病变位于颅内还是颅外。 (1)颅内疾病。 (2)全身身性疾病(颅外疾病)。 3、鉴别诊断：对刺激缺乏反应或反应减弱，似意识丧失，但非真正昏迷，需要鉴别。 (1)精神抑制状态。 (2)精神病性木僵。 (3)闭锁综合征 (八)如何判断预后？ 1、眼球运动 2、瞳孔对光反射 3、去大脑强直发作 4、昏迷持续时间 5、脑电图 (九)如何处理？ 导致昏迷的原因很多，昏迷时，脑内发生一系统病理反应，可致许多严重并发症，必须综合治疗。基本应包括一般性处理(护理、营养、监护)，对症处理(脱水降颅压、镇静、维持生命体征)，改善代谢及病因治疗几方面。 (1)凡是昏迷病人都应迅速联系转上级医院治疗。转运前要做初步抢救处理。 (2)体位—侧卧或仰卧(头偏向一侧)，保持呼吸道通畅，防止胃内容物误吸入呼吸道。 (3)有条件者吸氧。输液(一般用生理盐水，心功能不全又无糖尿病者可用5%葡萄糖溶液，16-40滴/分)。 (4)昏迷病人转运过程中必须有医务人员护送。 ［乡镇医］ 除病因明确，一般情况较稳定，乡卫生院条件可以救治的病人及病情危重不宜搬动的病人外，多数昏迷病人应转送县级以上医院进一步救治。 ［县医］ (1)同乡镇医的处理。 (2)一般性处理。 1)监护：病情危重，严密观察，入重症监护室，备好抢救设备。 2)护理。 3)营养。 (