成人隐匿性自身免疫糖尿病PPT.ppt

* * 成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA） 河北医科大学二院 内分泌科 南国珍 1型和2型糖尿病是糖尿病的两种主要类型，而LADA是从貌似2型糖尿病患者中筛选出来的1型糖尿病。根据1999年WHO对糖尿病分型的新建议，LADA属于自身免疫性1型（1a型）糖尿病中的缓慢起病亚型。该类患者与经典的胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）的发病机制相同，不同之处在于其胰岛β细胞功能 减退缓慢。 一、LADA概念的提出及延伸 1977年，美国学者首先观察到部分成年NIDDM患者血胰岛细胞抗体（ICA）阳性，多为非肥胖者，出现口服降糖药继发失效而需改用胰岛素治疗。鉴于其临床表现介于NIDDM和IDDM之间，20世纪80年代有学者称其为中间型（1.5型）糖尿病。同期芬兰报道ICA阳性的NIDDM者血清C肽水平低，HLA-DR3和DR4等1型糖尿病的易感基因频率增加，随访观察到胰岛β细胞功能 持续下降，故将其称为隐匿性或迟发性1型糖尿病。1990年美国学者首次证明IDDM胰岛64000抗原的本质是谷氨酸脱羧酶（GAD） 并建立了其抗体的检测方法。1993年，澳大利亚学者将GAD-Ab阳性率较高的糖尿病患者命名为LADA。 LADA具有成年起病、病程进展缓慢、具有胰岛自身免疫破坏的证据（如一种或多种胰岛自身抗体阳性）三个特征。目前国内外的文献报道普遍倾向于将GAD抗体或ICA等胰岛自身抗体阳性的成人起病的2型糖尿病称为LADA。 我国临床初诊为2型糖尿病者中ICA的阳性率为10.6%，GAD-Ab为9.7~14.8%。 （二）免疫因素 1、体液免疫：与糖尿病有关的自身抗原包括胰岛素、谷氨酸脱羧酶（GAD）、酪氨酸磷酸酶即ICA512/IA2、胰岛细胞、羧基肽酶-H（CPH）等。体内可产生针对上述抗原的抗体。这些抗体具有自身免疫破坏作用，使胰岛素、C肽合成分泌减少。GAD-Ab是糖尿病患者体内最早出现的自身抗体，在临床表现出现前数年甚至10余年前即可存在。 2、细胞免疫：通过细胞免疫可致胰岛炎引起糖尿病。 三、LADA的临床特点： （一）起病年龄：起病年龄具体界限尚无统一的国际标准，不同的研究者所采用的界限不同；我国起病年龄暂划为＞15岁，是基于糖尿病者ICA或GAD-Ab阳性率有随年龄增加而降低的趋势，且国际上将＜15岁或≥15岁起病的IDDM称为儿童起病型或成年起病型IDDM的惯例，因此这样划分可早期发现和处理更多的病例。 （二）体重：与抗体阴性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖者多见，且GAD-Ab的检出率随体重指数降低而增加。体重指数小于21kg/m2的糖尿病患者中，GAD-Ab的阳性率可达38%，而在体重指数大于25kg/ m2的患者中的比例为8%。但肥胖的糖尿病患者中也有一定数量的LADA，肥胖不是排除LADA的标准，因此对所有的新发糖尿病患者进行抗体检测，以期早期正确分型。 （三）病程：LADA的临床表现可分为非胰岛素依赖阶段和胰岛素依赖阶段。在病程早期（非胰岛素依赖阶段）LADA的表现与2型糖尿病相似，可用口服降糖药物控制血糖、无自发酮症倾向；后期出现胰岛β细胞功能衰竭、继发性口服降糖药物失效、需依赖胰岛素治疗。但每一个体从发病至出现胰岛素依赖的时间不一，一般需要3-5年。 （四）自身免疫标志：胰岛细胞自身抗体阳性对成人起病的2型糖尿病诊断为LADA起决定性作用。目前最常用的抗体为ICA和GAD-Ab， GAD-Ab的检出率高于ICA，但两者阳性的一致率不高，而CPH抗体多出现在GAD-Ab阴性者中，因此联合检测可提高对LADA诊断的敏感性。IA2Ab多出现在青少年起病的1型糖尿病中，其在成年起病者中的阳性率极低且常与GAD-Ab重叠存在，研究结果表明IA2-Ab不能增加对LADA诊断的敏感性。其他一些非胰岛细胞的器 官特异性自身抗体如甲状腺、胃壁细胞抗体对LADA的诊断有辅助价值，但无特异性。 细胞免疫检测因操作复杂，又有一定放射污染，技术要求较高，目前尚未开展。 （五）胰岛功能和胰岛素抵抗 具有2型糖尿病的胰岛素抵抗，但其胰岛素的分泌能力较2型糖尿病患者差。LADA的患者中有22%合并有代谢综合症。 （六）并发症： 与2型糖尿病患者相比，LADA患者的BMI、腰臀比和C肽水平等较低，而HDL较高，高血压发生率较低，但视网膜病变、神经病变、微量白蛋白尿和心血管死亡率的发生率无显著差异。 （七）其他自身免疫性内分泌紊乱 研究发现GAD-Ab阳性者的TPOAb阳性率较高，说明LADA可同时伴有其他腺体或器官的自身免疫性疾病 四、LADA的诊断