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疑难病案讨论 十一病区 1 5 讨论 病例介绍 案例 床号: 1136 姓名：吴声椿 年龄：88 岁 性别：男 住院号：195922 中医诊断：中风（证属：风痰阻络） 西医诊断：脑梗塞 脑萎缩 高血压病3级 现病史 患者于4月前出现四肢乏力，当时未予重视，予入住护理院，在护理院入住期间患者情绪渐低落，不愿说话交流。患者于今年7月初出现肺部感染症状，入住我院呼吸科治疗，查头颅+胸部CT示：两侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩，两侧胸腔少量积液。经治疗肺部感染症状好转。四肢乏力症状同前，要求针灸康复治疗，8月14日为进一步诊治予收住我科。 既往史 曾患高血压病7年余，血压最高时达到220/115mmHg 护理评估 刻下：神清，精神萎，形体衰弱，四肢乏力，左下肢肌力4级，左上肢肌力2级，张力不高。双巴氏征（+）。胃管插管中，距鼻尖55cm。查体不合作。面色淡白，目光无精彩，二便失禁，无咳嗽无咳痰，舌淡，苔薄，脉弦滑。 阳性体征 左心室壁收缩功能减退。 双侧颈动脉硬化，软斑块形成，左侧颈内动脉起始段狭窄，伴供血不足。 两侧基底节、放射冠、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩。 B超 头颅CT 心超 实验室检查 检验结果 白蛋白 32.45↓（55.00-65.6g/l） 球蛋白44.41 ↑ （23.00-36.00g/l） 白球比例0.73 ↓（1.20-2.50） 尿素氮9.60 ↑ （2.86-8.20mmol/l） 高密度脂蛋白0.70 ↓ （0.91-1.55mmol/l） 心理-社会支持状况 患者焦虑，不配合 患者焦虑，不配合 患者家庭和睦 ，经济乐观 治疗 饮食 鼻饲流质 用药 硝苯地平缓释片30mg qd 拜阿斯匹林0.1 qn 血府逐淤口服液 1支 tid 黄芪精口服液 1支tid 兰索拉唑 15mg bid 国产甲钴胺 0.5mg tid 瑞舒伐他汀钙片 10mg qd 以”化痰祛瘀，活血通络“为原则 电针治疗，针刺取穴：风池、中级、关元、双侧：足三里、阳陵泉、三阴交、太冲等，手法平补平泻。留针30min，隔日一次。 中频脉冲治疗（四肢）bid（肩隅、曲池、足三里、三阴交） 偏瘫综合训练 qd等改善肢体活动。 护理问题 半身不遂——与风痰阻络，经脉痹阻有关 进食方式的改变——与鼻饲有关 营养失调——食物摄入过少 孤独——与自我封闭有关 生活自理能力下降——与久病体虚有关 潜在误吸——与年老体弱吞咽功能下降有关 潜在皮肤受损——与二便失禁、皮肤潮湿有关 动动脑 动动嘴 讨论1 讨论2 讨论3 …… 如何进行静脉补液？ 如何做好饮食护理？ “ ” * * *