病案管理与质控(课件二省立)PPT.ppt

病案管理与质控;病案管理的含义 ; 广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。 ;病案信息的作用 ;病案管理的重要性 ;与病历管理相关的法律法规;《医疗事故处理条例》（2002年9月1日） 《医疗机构病历管理规定》（2002年9月1日） 《中华人民共和国侵权责任法》 （2010年7月1日） ;《医疗机构病历管理规定》; 第四条　在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 ; 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 ; 第十二条　医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： (一)患者本人或其代理人； (二)死亡患者近亲属或其代理人； (三)保险机构。; 第十五条　医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。; 第二十条　门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。; 1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：“住院病案原则上应永久保存”。 1994年卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。”;《中华人民共和国侵权责任法》; 第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料；（三）伪??、篡改或者销毁病历资料。; 第六十一条　医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。; 第六十二条　医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。; 病案管理学术组织 ;福建省立医院的陈愉生主任，是中国医院协会病案管理专业委员会委员。 为加强我省的病案管理质控工作，省卫生厅于2006年成立福建省病案质量控制中心，挂靠在福建省立医院，该院的朱鹏立书记、副院长任质控中心主任。 省病案质控中心拟今年在部分地市设立分中心。 ; 为协助行政部门做好工作，二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，提高医疗质量和医疗单位的学术水平。;病案质量控制;病案质量控制主要是通过建立的指标体系，检查是否达到设定的标准。 对病案质量的控制，不仅是医疗机构自身需求，而且也有来自政府、社会的外在压力。 无论是医疗、研究还是临床教学，都需要高质量的病案，高效率的服务。因此，病案质量控制成为医院的一项日常工作。;病案内容质控点可分为两部分，即形式质控和内涵质控。 前者是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。 后者需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。 ; 医院应建立、健全完善的三级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。 有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。;科室一级病案质量的自我监控 病案科的二级病案质量监控 医务科或质控管理部门的三级病案质量监控 ;病案内容质控方法： 环节质量控制 终末质量控制 反馈与奖惩 ;病案管理的发展趋势 ; 传统的病案管理工作局限于病案的收集保管和提供，病案管理是以整份病案为基础的被动性服务。 计算机技术在病案管理工作中发挥越来越大的作用，高新技术在不断地应用于病案管理的各个领域。 ; 病案管理专业人员的角色与职能也发生了变化，把原始资料经过加工处理变成信息，从资料的管理中变成信息的中间人，把信息提供给任何需要的人，病案管理已经发展为卫生信息管理。 ; 病案管理向卫生信息管理方向发展的具体表现是电子病历。 电子病历概念不是一般地利用计算机的录入、输出功