湖北省医疗保险区服务管理培训指南.docVIP

湖北省医疗保险社区服务管理培训指南 第一章 医疗保险社区管理服务概述 随着医疗保险不断发展，城镇基本医疗保险由城镇职工扩大到城镇居民，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医疗机构的公平竞争和社区医疗卫生事业健康发展。我省正积极探索社区医疗保险管理服务，不断完善湖北省社区医疗保险政策，健全社区医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。 一、医疗保险社区管理服务的概念 医疗保险社区管理服务，指各级劳动保障机构以社区为载体，以社区医疗卫生服务平台为依托，通过社区医疗保险规划、组织、协条，实施为城镇居民及参保人员提供医疗保险社区参保登记、缴费、结算、查询及社区医疗卫生服务，并通过建立管理机制，实施对医疗保险管理工作人员及医疗保险基金的一系列监管活动。它是医疗保险社会化管理的内容和形式的重要体现。医疗保险社区管理服务按服务类别可分为：一是政策咨询及宣传服务。包括医疗保险各项政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询；二是参保登记服务，包括医疗保险参保登记申请、医疗保险参保异动申请、门诊大病申请服务等；三是费用报销代理服务，包括代理报销异地、转外就医医疗费用报销；四是社区就医服务，包括门诊、门诊慢性病、住院等社区基本医疗服务及社区公共卫生服务等内容。按管理类别可分为：一社区参保服务管理，包括参保对象登记、异动管理、费用代理报销管理；二是社区基本医疗服务管理，包括社区医疗服务定点管理、社区医疗机构协议管理、费用结算管理、社区三个目录管理、社区参保人员慢性病健康管理；三是社区人员培训管理，包括对社区劳动保障协管员、社区医疗服务人员、社区居民进行有关劳动保障政策培训、业务经办管理培训、综合素质培训等。 二、医疗保险社区管理服务的意义 社区医疗保险管理服务工作是医疗保险可持续发展的要求，是医疗保险以人为本的具体体现，它对医疗保险的发展具有深远的意义。 1、实现了医疗保险管理服务模式的转变。随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大，大量灵活就业人员、农民工、城镇居民纳入医疗保险范围，医疗保险的服务对象由单位人向社会人转变，这些人群分散在各个社区中不容易集中，中心式服务模式越来越难以满足管理需求，如得不到医疗保险及时有效的管理服务，这些人群则难以纳入制度之列，既使参保也容易流失，影响医疗保险的可及性与公平性。医疗保险管理服务向社区延伸，使医疗保险由一个中心式的单一服务终端，变成以社区为单位的多个服务终端，缩小了医疗保险的服务半径，极大地提高了医疗保险的可及性，有效地提升了医疗保险管理服务能力。以武汉市为例，武汉市中心城区面积为着886平方千米,医疗保险管理工作由武汉市医疗保险管理中心及城区下七个行政区社保处负责，平均每一行政区面积为126.6平方千米，医疗保险服务半径为63千米，开展社区医疗保险管理服务，武汉市中心城区设立了895个社区，平均每一个社区面积为0.99平方千米,每一社区医疗保险服务半径平均约为0.6千米,由此我们不难看出,武汉市社区医疗保险管理服务的开展,使医疗保险服务的单位半径减小约100倍。大大提高了医疗保险服务的可及性。 2、较好地满足了不同人群的医疗保险服务需求。随着医疗保险覆盖人群的不断增加，参保人员的结构呈现多元化，老年人口、空巢家庭、残疾人、少年儿童等特殊人群不断增加，医疗保险服务需求也由此呈现复杂化特性，对医疗保险管理服务提出了更高的要求，开展社区医疗保险管理服务，可促进医疗保险管理服务方式由单一的柜台式服务，向柜台服务、上门代办服务等多种服务方式转变，医疗保险服务项目在门诊、住院费用偿付的基础上，增加对家庭病床、老年护理、慢性病监管等一系列特殊服务项目偿付，这一转变使医疗保险服务的方式，更加贴近群众，医疗保险支付项目更能满足参保群众多元化医疗保险服务需求的变化，参保群众的满意度也将不断提升，医疗保险以人为本的服务理念将得以体现。 3、促进医疗保险由疾病保险向健康保险转变。随着社区医疗保险管理服务的不断完善，疾病预防、健康教育、慢性病监测管理，疾病治疗，专项护理等将被参保人提受，人们获取健康的方式将由单一的疾病治疗，向预防、保健、治疗、疾病监管等多途径获取。医疗保险必然将由单一的疾病保险向健康保险转变。着眼于降低发病率，减缓了疾病的发展进程，减少并发症的发生，从根本上提高人们健康水平、生活质量，改变以往不合理的就医习惯，有效地促进各医疗机构间公平竞争，促进参保人员合理利用卫生服务资源，减轻人口老龄化对医疗保险基金带来的压力，从而实现医疗保险基金使用效率的最大化。 三、社区医疗保险管理服务工作的特点 社区医疗保险管理服务工作，是以经办机构为龙头、社区组织机构为基础，社区医疗卫生服务为平台，由经办机构及社区医疗保险专管员、社区医疗卫生