22危重患儿临床护理评估中评判性思维方法和循证护理的运用.doc

首都儿科研究所 主任护师 马秀芝 一、危重症患儿临床护理评估中运用批判性思维的方法 批判性思维理念关注的是核心问题，是逻辑知识与逻辑思维能力之间的关系。简单的说是知识和能力之间的关系，通过对批判性思维理念应用，能够更好的评价和运用所获得的信息，有效的选择解决问题的方法，依次可以提高社会交往能力，改进护理工作质量。 下面举例说明对呼吸困难症状的评估，我们可以通过收集病例资料，然后提出想什么？做什么？和问什么？想什么我们要考虑病理的特点是什么？护理问题有哪些？问什么要询问病人或者是病儿家属发病的原因有没有诱因？缺氧伴随的症状，呼吸困难引起的全身不适，做什么？那就是要制定根据我们训练的情况以及他的病史特点，提出护理问题，根据护理问题提出具体的护理措施，主要的处理措施是改善缺氧状况，遵医嘱用药开放静脉通路。 运用批判性思维方法进行分析： （一）主观资料 1.呼吸困难的程度 可以了解患儿本人对呼吸困难的描述，呼吸困难是一种主观感觉，可以通过了解呼吸困难与日常生活的关系来评估。一个轻度的呼吸困难，中度和重度体力活动就可以引起呼吸困难。当中度的呼吸困难轻度的体力活动所引起的呼吸困难，重度的休息的时候也会出现呼吸困难的是说明是重度的呼吸困难。也有的按照五度分类法就是说依据日常生活自理能力和呼吸困难的关系来进行评估。 2.呼吸困难发生的速度和持续的时间 比如在数分钟或者数小时内发生的呼吸困难，很可能是支气管哮喘、肺水肿、气胸等引起的。如果这个患者是数天或是数周内出现的呼吸困难，常于心力衰竭、胸腔积液等有关。如果这种呼吸困难的时间已经超过了数月或者是数年常于慢性阻塞性肺疾患以及肺动脉高压有关。所以说可以根据呼吸困难发生的速度和持续的时间来进行疾病的评估。 3.询问主要原因与诱因 比如要问有没有呼吸系统的疾病呀？有没有心血管系统的疾病？有无诱发的原因？比如近期有呼吸道感染，近期吸入了花粉或者特殊的气体，近期过度的劳累等等。 4.询问伴随的症状 有没有发烧、胸疼、咳嗽、咳痰等伴随症状。 5.询问既往发生的情况与日常生活的关系和对日常生活的影响 6.问既往史 既往有没有得过哮喘，有没有慢性阻塞性肺疾患，有没有高血压、有没有糖尿病？ 7.处理情况 已采取了相应的措施以及采取措施以后有没有效果，然后进一步进行评估。 8.呼吸困难引起的身心反应 询问呼吸困难有没有伴随的脱水，营养不良，有没有酸中毒，情绪紧张、焦虑和恐惧等。 （二）客观资料 根据客观资料进行进一步的观察 1.身体的评估 观察呼吸的频率、深度和节律的改变，有没有三凹征，辅助呼吸机是否参与呼吸运动，同时要注意心肺的体征，尤其是两侧呼吸音是否对称？罗音的性质与分布，以及心界、心音、心律、杂音与血压，有没有颈静脉怒张、肝肿大或者是下肢的浮肿。 根据以上状况评估以后我们如果资料不完善还要进一步收集资料获取以下的资料，比如如果是神经肌肉疾患所致的呼吸困难，还要进行肌力、肌张力、腱反射、病理反射等神经系统的检查。 2.进行实验室的检查 比如我们要看一下血常规及血气分析的检查结果。 3.第其他的检查 比如胸部的 X 线，以及肺功能的测定，有些人还要做纤维支气管镜，比如说像气管异物的患者。有些人还要做心电图、超声心动图和头部 CT 等检查。 （三）进行病情判断提出护理问题 比如说依据以上的状况可以提出活动无耐力，它是与呼吸困难有关，自理缺陷也是与呼吸困难有关。气体交换受损主要是与急性上呼吸道梗阻、感染、肺炎或者是心肺功能不全有关。还有语言沟通障碍。语言沟通障碍的护理问题与重度的喘息有关，与人工气道或者实施器械通气有关。根据护理问题制定护理措施，并具体的进行实施。实施之后我们还要再一步的进行进一步的评估，直到所有的护理问题解决，使病人的健康状况得到康复。以上是根据呼吸困难的这个实例运用批判性思维方法我们所采取的一些相应的评估措施。 二、危重症患儿临床护理评估中遵循循证护理的原则 循证护理是整体护理理论的延伸及完善。循证护理强调系统评价，针对具体的临床问题和治疗方法，全面搜集相关的原始资料，逐个的进行严格的评价与分析，得出结论作为临床护理决策的依据。运用循证护理能更系统、科学的评估和解决病人的实际问题。因此循证护理补充和完善了整体护理的不足，例如以数据为依据的原则就是应用循证护理的理论。 依据循证护理的原则，不同年龄、脏器功能衰竭的评价标准用数据来进行评价。 （一）心血管系统 1.血压 血压主要指的收缩压，婴儿小于 40 mmHg ，儿童小于 50 mmHg 说明有脏器功能的衰竭状况。或者需持续静脉输入药物，如多巴胺大于 55ug/kg min ，以维持上述血压的也属于脏器功能衰竭的表现。 2.心率 体温正常，安全状态下，连续测定1分钟