心衰病例讨论 ppt课件.pptVIP

病例讨论 患者xxx，男性，65岁 乏力气短5月余，加重2周。 患者缘于5个多月前无明显诱因出现全身乏力和活动后气短症状。初期症状较轻，下班后可骑车回家，轻松爬上四层楼。2周前受凉后出现发热、肌肉酸痛、头痛，无寒战、胸痛等不适，乏力明显，不能再骑自行车，只能上一层楼。比以往早睡，曾在夜间因阵发性呼吸困难而憋醒，需坐位才能缓解。 2天前出现平卧困难，只能坐位休息，稍感腹胀。因气短症状加重，来我院就诊。 自发病以来，精神尚可，饮食及睡眠情况欠佳，近期体重增加了5斤。 查体：T 36.5℃ P 122次/分 R 27次/分 BP 143/98mmHg。 神清，颈静脉充盈，两肺叩清音，双下肺可闻及湿啰音。心尖冲动向左、向下移位，搏动弥散。S1柔和，持续的S2分裂，可闻及重叠奔马律，心尖部可闻及2/6级二尖瓣收缩期杂音。腹部平坦，肝脾未触及。双下肢轻度水肿。 患者有“高血压”病史，但未规律用药及监测。否认“糖尿病”史，有“阑尾和扁桃体切除史”。有吸烟史20余年，戒烟2年。 患者父亲患有“冠心病、心力衰竭”，89岁去世。母亲也患有“心衰”，83岁死于“癌症”。兄弟姐妹没有明确的心脏病史。 初步诊断 诊断依据 下一步诊治 血常规：WBC 9.5x109/L，N 70.2%，RBC 5.0x1012/L，HGB 152g/l，PLT 135x109/L。 电解质肾功：Na 137mmol/l，K 4.6mmol/l，CL 104mmol/l，BUN 24 mg/dL，CR 1.2 mg/dL。 心肌酶谱：BNP 1247 pg/mL，肌钙蛋白 0.05 ng/ mL。 血气分析：PH 7.40，PO2 62mmHg，PCO2 33mmHg，SPO2 90%。 心电图 胸片 超声心动图提示严重的扩张型心肌病，左心室明显扩大，射血分数10%，伴重度弥散性运动减低。二尖瓣中度返流，左心房压升高。右心室轻度扩大，收缩功能弥散性中度减低。肺动脉压升高，估测压力73mmHg，双房中度扩大。下腔静脉中度扩张。 诊断 下一步诊治 氧疗 呋塞米40mg静脉注射 卡托普利6.25mg tid 患者当天排尿3L。气短不适较前改善。 肾功电解质稳定。 血压较前下降。 动态监测电解质肾功、心肌酶谱。 入院后第3天，开始给予卡维地洛3.125mg bid。继续滴定增加ACEI剂量，更改为长效的赖诺普利10mg qd，口服利尿剂减至40mg qd。 入院后第4天，患者出院，总利尿量4.5L。能自由走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难，仍感乏力。 出院医嘱 患者情况继续保持良好。每4个月重复做一次超声心动图检查。 患者感觉运动耐量恢复到了发病前的状态。但超声心动图显示射血分数只有10%～20%的轻度恢复。左心室仍然扩大呈球形。右心室功能改善，只有轻微扩大。肺动脉压仍然是高的，估测峰肺动脉压为49mmHg。 心电生理专家仍然强烈建议植入体内除颤仪，同时考虑双心室起搏。患者拒绝该建议，开始使用螺内酯25mg。 2个月后，患者在家中猝死。 死亡原因 如果时光能够倒流 患者一直遵守医疗方案，病情控制良好。6周前左脚出现痛风，口服非甾体抗炎药物治疗，服药后痛风缓解，感觉较好。 2周前患者再次出现活动后气短，乏力等临床不适症状。 3.按心输出量高低分类 低输出量型（low output heart failure) 高输出量型 (high output heart failure) 2.按心肌舒缩功能分类 收缩性衰竭 (systolic heart failure) 舒张性衰竭 (diastolic heart failure) 心力衰竭的分类 病因及分类 1.按部位分类 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心力衰竭的分类 5.按病程发展速度分类 急性心衰 慢性心衰 病因及分类 充血性心力衰竭 (congestive heart failure) 4.按病情严重程度分类 轻度心力衰竭 中度心力衰竭 重度心力衰竭 心功能不全时机体的代偿 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 代偿机制 交感神经系统激活 对心脏和外周血管的调节作用 过度激活的不利影响 代偿作用 不利影响 心功能不全时机体的代偿 心脏以外的代偿 代偿机制 心脏的代偿 心率加快、心脏紧张源性扩张、心肌收缩性增强及心室重塑 血容量及RBC数增加、血液重新分配及组织利用氧的能力增加等 （主要代偿机制） 代偿机制 心排血量↓ 血压↓ 压力感受器的刺激↓ 交感兴奋 心率↑ 静脉压↑ 交感传入神经兴奋 化学感受器的刺激↑ 缺氧 呼吸兴奋 心脏代偿(cardiac compensation) 1.心率