急危重病人营养与代谢支持_PPT课件.pptVIP

急危重病人营养与代谢支持?; ; 细胞代谢的复杂性 ? 细胞因子与介质对代谢的影响?   ? 受体、载体的功能?  ? 细胞内蛋白质信号的改变? ; 营养状况联系着有关基因功能的改变严重感染时，肝细胞白蛋白mRNA的表达受抑制，肝细胞白蛋白的合成减少，要减轻抑制白蛋白mRNA表达的因素都需从分子生物学角度进行研究，而不是单凭调整营养底物的质量与种类所能解决。各种疫病有着不同的有关代谢基因的改变，应有不同对策。这些都是本世纪所要研究解决的问题。; 营养底物供给量不当的危害;营养过高：指每天供给病人的总能量高 于静息能量消耗的1.5倍。 ? 严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高 渗 非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 ? 大量脂肪沉积于肝，引起肝内淤胆、 肝功损害、淤胆性胆囊炎。 ? 过高营养消耗更多的氧气，产生更多 的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚 至衰竭。 ? 加重循环系统负担，导致心功能不全。;营养及代谢支持的模式;TPN底物的质量与配比;  Autocannibalism （自噬现象） 严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍  不能被外源性营养纠正; 代谢支持概念（Cerra） 营养支持既为机体提供必要的营养物，又不增加机体器官负荷 ? 支持底物由CHO、脂肪酸和氨基酸混合组成 ? 非蛋白质能量小于中146kj(35kcal)/kg.d,其中 40% 或更多热卡由脂肪乳剂提供以减少糖负 荷和减少CO2的产生，减轻肺负荷 ? 氮的供给量为0.25-0.35/kg.d,以减少体内蛋白 质分解 ? 非蛋白质能量与氮比降为418kg(100kcal):1gN ; TPN基质、制剂与选择 葡萄糖（GS） 葡萄糖是中枢神经和红细胞必需的能量底物，每日需消耗100-150g，大量高渗GS作为单一热源有??：; ? 静息能量消耗过多 ? CO2产生过多 ?脂肪肝 ?高糖高渗综合征 ?机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗 对高代谢器官衰竭者、葡萄糖的  输注不应 4-5mg/kg.min.  即350- 400g/d。 ; 果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代谢方面不如GS,但在代谢中无需胰岛素，只适用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量过大可产生高尿酸血症。;? 氨基酸 复方氨基酸(18AAⅡ、乐凡命）平衡型 氨基酸：配方与人体氨基酸比例 相近，EAA:NEAA为1：1——1：3不平衡型氨基酸：各种病变代谢改变体内 所需某一或某些氨基酸量有增减支链氨基酸（BCAA）复方氨基酸中含45%BCAA适合于创伤病人复方氨基酸中含35%BCAA适合于肝病病人肾衰氨基酸：采用8种必须氨基酸和组氨酸配方;? 谷氨酰胺（Gln） 为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP,促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物 保护肠粘膜 屏障，降低肠源性感染。; 现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为 焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性，由于加入TPN液需要临时配制 ，不能久存使用不方便。目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸——谷氨酰胺、丙氨酸——谷氨酰胺可作为TPN中 Gln源。口服Gln50g/d可长期耐受。;精氨酸; 脂 肪 乳 剂 ?高效能源，比同等CHO提供一倍以上热能 ?提供必需脂肪酸 ?渗透压与血浆相同，PH接近中性，对静脉内膜损伤很小 ?静脉营养液中非蛋白热 能50%可由脂肪乳剂提供 ?使用GS作为唯一非蛋白能源病人的体重上升，常合并