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末段直肠癌内括约肌切除保肛术 四川省人民医院 胃肠外科 李平 王波 目前直肠癌的主要手术方式 Dxion手术：适用于距肛门4～5cm以上的肿瘤； APR手术（Hartmann and Miles）：适用于距肛门4～5cm以下的肿瘤，均需行结肠造口，这降低了患者术后生活质量 ； 而在Miles手术基础上试图恢复肛门结构及其功能的各种外科技术均不能获得满意疗效 。 内括约肌切除术的应用范围变迁 1971年： Kasai等首先报道了内括约肌切除术（Intersphincteric resection，ISR）在先天性巨结肠中的应用 ； 1994年 ：Schiessel等首次推荐将ISR应用于低位直肠癌的外科治疗。 直肠癌ISR手术的解剖学基础 内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨骼肌结构融合的胚胎平面，是一少血管区，这构成了ISR的手术入路； 直肠环状肌延伸至肛管形成增厚的内括约肌，其终端位于齿状线下约1～2cm处； 在内括约肌终端与外括约肌皮下部之间有一肌间沟，直肠指诊在肛缘上约1cm处可扪及此沟，这是ISR手术重要的解剖标志。 直肠癌ISR手术的解剖学基础 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛门节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完整；其功能还有赖于直肠感觉、肛管感觉、肛门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；以及肛管的完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性。 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛门节制功能 ● 储存器节制作用(结肠的节制机能) ：它不依赖于括约肌作用。结肠特别是乙状结肠具有适应反应可调节肠腔内的容积和压力。 ● 括约肌节制作用：它是指肛门括约肌抵抗结肠蠕动向前推进力的作用，括约肌的收缩力必须胜过结肠推进力才有节制作用。 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛管静息压 由肛管内括约肌、肛垫和肛管外括约肌压力合并而成，分别占总静息压的55％、15%和30％。然而肛门内括约肌构成的静息压仅仅是下1/3段肛管的可变部分，而中上2/3段肛管的静息压的更大部分是由外括约肌提供的。 直肠癌ISR手术病理生理学基础 肛管静息压 虽然内括约肌是肛管静息压最重要的贡献者，ISR手术后肛管最大静息压和平均静息压均会明显下降，但肛管静息压仅仅是肛门直肠节制功能复杂反射活动的一个方面而已。 直肠癌ISR手术病理生理学基础 ISR手术要求常规行直肠J袋重建，这可以明显增加直肠最大耐受容积，从而加强储存器节制作用以减少大便的次数。 ISR术后进行增强外括约肌节制作用的肛门功能锻炼以及大便失禁方面治疗的进展，使得多数行ISR手术患者的肛门节制功能控制在可接受的范围内。 直肠癌ISR手术病理解剖学基础 末段2cm直肠癌中，向远端扩散超过2cm者仅2％，因此，认为远端切除范围距肿瘤2cm即可 ； 肿瘤在直肠系膜内向远端扩散可达4cm以上，因此ISR经腹手术需采用TME技术。 Fernandez-Represa等研究表明，直肠癌向环周转移超过1mm者占11.4％，而超过2mm者仅5.8％。 直肠癌ISR手术的适应症 ISR主要运用于肿瘤下缘距肛缘≤4.5cm或距齿状线＜2cm的直肠癌病人且满足以下条件： ● 肿瘤有一定活动度 ； ● 术前病理证实为分化较好的高－中分化腺癌 ； 直肠癌ISR手术的适应症 ● 病理分期为T1-T2期 ； ● 对于T3期肿瘤以及浸润内括约肌的T2期肿瘤，Eric Rullier等认为经术前放疗及化疗后也是适应症 ； 直肠癌ISR手术的适应症 ● 在病人的选择方面还要求病人不能太肥胖，括约肌功能测定良好；年龄控制在70岁以下为宜。 ● 肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受浸润，直肠周围无淋巴结转移及远处转移且全身状况良好 ； 直肠癌ISR手术的适应症 ● 对于癌肿虽距肛门有一定距离，但因盆腔极度狭窄而无法行盆腔吻合者，也可选择ISR手术。 直肠癌ISR手术的禁忌症 肿瘤有远处转移或肿瘤固定，已浸润盆底提肛肌，或已浸润外括约肌（除外部分阴道壁浸润者） ； 伴有大便失禁超过6个月者 ； 术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌者； 年龄超过70岁，且肛门功能较差者。 直肠癌ISR术前常规检查 对拟施行ISR术的直肠癌病人，术前应行腹盆腔CT、MRI、直肠腔内超声、腹部B超、胸片等检查以明确有无远处转移及肿瘤局部浸润情况，行结肠镜及活检以全面了解并排结直肠重复癌，并进行术前的临床UICC分期。 直肠癌ISR的手术技术要点 直肠癌ISR术后3月气钡双重造影 直肠癌ISR的手术技术要点 经腹手术采用下腹正中切口或腔镜入腹，按照直肠全系膜切除术（TME）原则，在根部切断