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* * * * * * * * * HBeAg阴性的患者即使达到中国指南停药标准，复发率仍然较高。 最新欧肝指南建议HBsAg转阴（相当于长期治疗）。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肝硬化患者需要长期治疗，且疾病进展较慢乙肝严重，初始治疗的选择更加重要。最新国际指南的治疗策略都是首选强效加高基因屏障的药物 病例三 李某，男性，54岁，工人 主诉： 反复肝功能异常7年，纳差、乏力、腹胀1周 查体：慢性肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，心肺 无殊，腹稍膨隆，轻度腹壁静脉曲张，肝肋下未及，脾肋下 2cm，移动性浊音阴性。 检查结果显示： HBsAg +, HBeAb +, HBcAb + HBV DNA 2.5× 10?拷贝/mL 肝功能:ALT 45 U/L，AST 46 U/L，TB 30umol/L，白蛋白 32 g/L，球蛋白 35 g/L 血常规：WBC 3.5*109/L，PLT 70*109/L，PT 13s B超示：结节性肝硬化，脾肿大 肝活检示：G2S4 乙肝家族史及感染途径不详 问题1：该患者目前的诊断 A 乙型肝炎病毒携带者 B 肝炎肝硬化 乙型 肝炎活动 肝功能代偿期 C 肝炎肝硬化 乙型 肝炎活动 肝功能失代偿期 D 病毒性肝炎 慢性 乙型 重度 E 以上均不是 病例三 答案：B ①代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。 可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等； ②失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级 常有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症 多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，PTA60% 病例三 肝炎肝硬化的诊断标准 问题2：该患者当前应如何治疗? A 不需要处理,定期随访 B 保肝对症治疗 C 脾栓塞或脾切除 D 抗病毒治疗 E 肝移植治疗 病例三 答案：BD 肝硬化抗病毒治疗的指征 代偿期乙型肝炎肝硬化 HBeAg阳性者HBV DNA≥105拷贝/ml， ALT正常或升高 HBeAg阴性者为HBV DNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBVDNA阳性，ALT正常或升高 肝硬化抗病毒治疗的药物选择 可使用核苷类药物治疗 干扰素治疗可导致肝衰竭，需慎用或禁用 病例三 问题3：该患者选择了 拉米夫定100mg/d治疗，请问治疗期间该患者应如何监测? A 治疗开始后每月1次生化学指标，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次； B 治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBVDNA； C 定期检测肌酐等 D 定期检测血清磷酸肌酸激酶 E 定期检测甲状腺功能、血糖和尿常规 病例三 答案：AB 治疗前： ① 生化学指标：ALT、AST、胆红素、清蛋白等 ② 病毒学：HBeAg、抗-HBe和HBV DNA ③根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。 有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。 治疗过程中： ① 生化学指标，治疗开始后每月1次。连续3次。以后随病情改善可每3个月1次； ② 病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA； ③ 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。 病例三 应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 问题4：患者治疗2年，定期复查，病情一直稳定，HBV DNA阴性，1周前复查HBV DNA 1.6×10? 拷贝/mL ，肝功能正常，请问耐药检测中主要观察指标是什么？ A 定期监测HBV DNA B 定期监测肝功能 C 乙肝血清学标记 D 病毒基因测序 E 血常规 病例三 答案：A Anna SL Antiviral Drug-resistant HBV: Standardization of Nomenclature and Assays and Recommendations for Management; Hepatology 2007;46:254-262 病毒学应答和突破 所有接受核苷类似物治疗的慢性乙肝患者都需要在治疗的过程中监测病毒学应答和突破 治疗停止后监测病毒学复发 血清HBV DNA应该在治疗开始前和治疗过程中每3个月检测一次。 病例三 核苷类似物治疗中的耐药监测