腹部外科与泌尿外科手术的麻醉_PPT课件.pptVIP

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 遵义医学院麻醉学教研室 秦 榜 勇; 第一节 麻醉前评估及处理 一、主要涉及腹、盆腔脏器包括消化、泌尿和生殖三大系统。 二、一些大手术操作复杂、创伤大、时间长，应注意维持循环的稳定，防止低血压的发生。 三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预防并及时发现及时解除。 ;四、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输液，必要时用血管收缩药纠正。 五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓。 六、急症病人较多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻醉处理的难度。 七、肌松要求较高。;第二节 常用的麻醉方法;第三节 常见手术的麻醉处理;一、胃肠手术的麻醉 1、溃疡和肿瘤多见，常合并有贫血和营养不良 2、多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱，术前尽量纠正 3、术前尽可能纠正达血红蛋白100g/L 血浆蛋白60g/L 4、胃肠手术病人常规下胃管 ; 4、一般的胆囊切除和胆总管探查可选用硬膜外阻滞； 5、肥胖的病人、难度大的再次手术、老年或伴有严重心血管疾病的病人，宜选用气管内插管全身麻醉； 6、易发生胆心反射。 ; 胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚至心搏骤停，称为胆心反射。 病因： 1、手术操作； 2、梗阻性黄疸病人； 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人。 ;临床表现： 无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压进行性下降，即应考虑胆心反射的发生。 ;预防及处理： 1、术前常规给予阿托品肌注； 2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润； 3、术中发现心率减慢即静注阿托品0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分； 4、暂停手术操作； 5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等。 6、纠正心律失常及水电解质紊乱?? 7、加强呼吸和循环的管理； ;三、门脉高压症和脾切除术的麻醉; 4、多选用气管内插管全身麻醉。 5、术中避免使用损害肝功能较重的药物，如氟烷和乙醚等；其他静脉麻醉辅助药应酌情减量； 6、加强监护，注意循环呼吸功能的稳定。在CVP(central venous pressure)指导下输入新鲜全血，新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）或者血小板。 ;四、肾输尿管手术麻醉;五、盆腔手术的麻醉;六、急腹症病人手术麻醉 （一）特点： 1、起病急，病情危重且复杂，需要急症手术，术前没有充分的时间进行全面检查和麻醉前准备，因此麻醉危险大，且并发症发生率高。;2、常见疾病有消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕等。 3、多伴有失血和失液，血容量急剧丢失，可能导致低容量性休克，应做好循环、呼吸的变化，做好复苏准备工作。 ;（二）麻醉前准备 1、争取时间重点询问病史； 2、对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须放置胃管，进行有效的胃肠减压； 3、大出血的病人，要备足血源； 4、失血性休克的病人，一边补充血容量一边实施全身麻醉，切勿延误手术时机；感染性休克病人，应积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，休克好转后尽快麻醉手术。 ;（三）麻醉选择及处理原则： 1、胃、十二指肠穿孔： （1） 多有长期溃疡病史及营养不良； （2）腹膜炎病人常伴有剧烈腹痛和脱水，部分病人可有中毒性休克的表现； （3）对严重营养不良，低蛋白血症或贫血者，术前宜适量补充全血、白蛋白或血浆；;（4）麻醉中继续纠正脱水、代谢性酸中毒，同时防止内脏牵拉反应； （5）如穿孔早期，病情稳定慎用硬膜外阻滞 ，但需小量分次给药，严格控制麻醉平面； （6） 对伴有休克、年老体弱、不宜搬动或病情危重者，需选用气管内插管全身麻醉。 ;2、上消化道大出血： （ 1） 食管静脉曲张破裂、胃肠肿瘤或溃疡等，经内科治疗无效需紧急手术； （2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，严重贫血，低蛋白血症，肝功能不全及代谢性酸中毒等； （3）麻醉前应补充血容量，维持血流动力学相对稳定，对伴有休克的病人，麻醉期间应采取积极抗休克综合治疗，有条件时做有创监测，密切观察； （4）选用气管内插管全身麻醉。 ;3、急性肠梗阻或肠坏死： （1） 无中毒性休克者可选用硬膜外阻滞 （2）休克者选用气管内插管全身麻醉， 麻醉诱导和维持过程中预防呕吐物返流误吸； （