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居民健康档案管理 服务规范 江苏省卫生厅 社区卫生与妇幼保健处 建档的背景 建档的好处 定义与基本原则 对象与工作目标 建档的内容与填写要求 建档的流程与考核指标 居民健康档案的特点 一、居民健康档案建立背景 以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。 卫生部在2006年下发的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中明确提出：社区卫生服务机构应提供建立和管理居民健康档案的公共卫生服务。 省政府在2006年下发的《关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》提出到2008年，60岁以上居民建立健康档案的比例达到90%，2010年达到95%。在农民健康工程中农村基本公共卫生服务项目中提出，充分利用健康体检、临床资料，结合主动上门服务，逐步为农民建立健康档案，并开展有针对性的健康干预。60岁以上老人建档率达到80%， 2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，将促进基本公共卫生医药卫生体制改革近期重点实施方案服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。 2009年7月，省卫生厅、省财政厅和省计生委联合下发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇〔2009〕9号），将为城乡居民免费提供建立居民健康档案作为我省9类22项基本公共卫生服务项目之一，要求：以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行电子化管理。 今年3月，我厅与省财政厅联合制订下发了《关于下发江苏省基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法的通知》 （苏卫社妇〔2010〕3号）的附件《江苏省基本公共卫生服务项目考核评价标准（试行）》中明确，建立居民健康档案12分，占工作任务100分的12%，占绩效考核总分150分的8%。 现状 现行健康档案的几个特点： 以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分 二、建立居民健康档案的好处 建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。 社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。 为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据： ——健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。 用于实现基层医疗卫生机构基本功能： ——健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。 基层医疗卫生机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。 用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。 三、健康档案的定义及其建立原则 卫生部文件定义：健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。 通俗地讲，健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。 构建终身电子健康档案 概念与内涵 社 区 居 民 健 康 档