昏迷病人的监测及治疗PPT课件.pptVIP

2017 2017 昏迷患者的 监测及治疗 概述 昏迷是指各种原因引起高级神经活动严重抑制，临床表现为患者意识丧失 ，病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。? 昏迷（coma） 是最严重的意识障碍，即意识完全消失，不能对环境刺激产生相应的反应。虽然昏迷本生不是一种病，但它是由于中枢神经系统受到损害或其功能受到抑制其病人处于极其危险好严重状态的结果。具体指大脑皮质功能或脑干网状激活系统受到损害，昏迷是ICU 监护的重要指标之一。 常见病因 大脑病变引起的昏迷：这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等。 全身疾患引起的昏迷：这包括各种急性中毒，严重感染，如中毒性痢疾，糖尿病酸中毒，酒精中毒，一氧化碳中毒，以及肝昏迷，尿毒症，肺脑高热等等。 昏迷状态病理生理学： 所有类型昏迷可分为三种病理生理分类： 中毒-代谢性疾病 幕上病变 幕下病变 常见病因为缺氧，缺血，低血糖，水电解质紊乱，内分泌疾病，癌性脑病等所致。脑代谢率低于每分钟耗氧2毫升，血糖低于1.65—2.2MMOL/L,血浆渗透压大于320MMOL/L,血钠110MMOL/L时可引起昏迷。尿毒症，肝性脑病，糖尿病酮症酸中毒，有机磷农药中毒均可引起昏迷。 大脑病变 临床重点监测项目 应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级 一、意识状态 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 意识大部丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。去脑强直，生命体征有改变，尿便失禁等。 格拉斯哥（GCS）昏迷计分 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4分 回答正确 5分 遵嘱活动 6分 刺痛睁眼 2分 回答错误 4分 刺痛定位 5分 不能睁眼 1分 语无伦次 3分 躲避刺痛 4分 只能发声2分 刺痛屈肢3分 不能发声1分 刺痛肢伸 2分 不能活动1分 总分为15分 14-12分为轻度昏迷 11-9分为中度昏迷 8-4分为重度昏迷 3分以下罕有生存 二、生命体征 体温——增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第Ⅲ脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。 脉搏——不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征。 呼吸——深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸；浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭；间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。 血压——过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血。过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态。 三、气味 酒味为急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。苹果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味为敌敌畏中毒。尿臭味（氨味）提示尿毒症。 四、皮肤粘膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒。紫绀多为心肺疾患。多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖。苍白见于休克、贫血或低血糖。潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能为胸腔挤压伤综合征。面部黄色瘤可能提示结节硬化病合并癫痫发作。 五、头面部 注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿。鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折。双瞳孔缩小提示有机磷或安眠药中毒。双瞳孔散大见于阿托品类药物中毒或深昏迷状态。双瞳孔不等大可能有脑疝形成。眼底视神经乳头水肿为颅内压增高表现。 　六、胸部 桶状胸、叩诊反响、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病。心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯综合征等。 七、腹部 肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷。腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻。 八、四肢 肌束震颤见于有机磷中毒。双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒。双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患。 九、神经系统 重点检查脑膜刺激征和锥体束征，包括颈强直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。发热有脑膜刺激征常提示中枢神经系统感染；不发热而有脑膜刺激征则见于蛛网膜下腔出血。偏瘫多见于脑血管病或颅内肿瘤。表8-2示从呼吸、瞳孔变化、眼球运动（玩