第八章肺血栓栓塞症（09本.ppt

肺血栓栓塞症 承德市中心医院 呼吸内科 景卫革 相关概念 流行病学特点 危险因素 PTE的病理特点 病理生理学改变 临床表现 诊 断 PTE的临床分型 鉴别诊断 治疗方案及原则 血液循环 体循环 左心室→主动脉→各级动脉→全身毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉 　↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓ 左心房 ← 肺静脉← 肺泡周围毛细血管网←肺动脉←右心室←右心房 肺循环 一、相关概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征 一、相关概念 肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型，占PE绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 一、相关概念 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism, VTE) VTE = PTE + DVT 二、流行病学特点 PTE作为一种涉及医学界诸多学科和领域的常见病、多发病和高病死率的疾病，已被公认是一重要的国际化医疗保健问题 未经治疗的PTE的病死率为25%-30%, PTE的11%在发病1小时内死亡 二、流行病学特点 高发病率 高病死率 往往与其他疾病伴随存在 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 三、危险因素 PTE 和DVT具有共同的危险因素，即VTE的危险因素 静脉血栓形成三要素 静脉血液淤滞 血管内皮损伤 血液高凝状态 肺动脉血栓栓塞栓子来源 四、PTE的病理特点 肺动脉血栓栓塞栓子来源 下腔静脉径路 上腔静脉径路 右心房室 栓子的分布 多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 四、PTE的病理特点 五、病理生理学改变 五、病理生理学改变 六、临床表现 不明原因呼吸困难和气促 （84%-90%） 劳力性呼吸困难 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 胸痛 胸膜炎性胸痛（40%-70%） 心绞痛样胸痛（4%-12%） 六、临床表现 DVT的症状与体征 考虑PTE诊断，必须注意是否存在DVT。特别是下肢DVT 主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义 ——约50%下肢ＤＶＴ患者物理检查正常。 七、诊 断 临床表现多样，缺乏特异性。确诊需要特殊检查 关键是提高诊断意识，对有疑似表现，特别是高危人群中疑似表现者，应及时安排相应检查 ㈠根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 如患者出现上述临床症状、体征 特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等 应进行以下检查 ⒈ 血浆D-二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶标志物 在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白的溶解使其血中浓度升高 检测结果ELISA：正常＜500ug/L 敏感性高，特异性低 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高 在临床应用中，D-二聚体对急性PTE排除有较大诊断价值 ⒌超声心动图 在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值 严重的PTE病例 右室壁运动幅度减弱（划分次大面积PTE的依据） 右室和（或）右心房增大， 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 ⒌超声心动图 以下两种情况可直接诊断 在右心室或右心房发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，即可作出诊断 发现肺动脉近端的血栓而直接确诊 （二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 以下四项，一项阳性即可诊断。 ⒋肺动脉造影 诊断PTE的“金标准”，有创性检查 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管完全阻塞 外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象 肺动脉分支充盈或排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 （三）寻找PTE的成因和危险因素（求因） 疑诊PTE，无论