护理查房上消化道出血课件.pptVIP

上消化道出血 滕静 朱舒梅 2013 3月20日 1.病史 2.相关资料 3.诊断 4.护理 1.病史 1.病史 一 基本资料 床号：17 姓名：李孝清 性别：男 年龄：55岁 工作单位：农业人口 入院时间：2013年4月1日 入院体征：T：36.6.C P：96次 R：20 BP ：100|66mmHg 病程经过 辅助检查 2 相关知识 上消化道大出血的定义： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管·胃·十二指肠·胰·胆道疾病引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 最常见的病因： 消化性溃疡·食管胃底静脉曲张破裂·急性糜烂出血性胃炎和胃癌。 临床表现： 1.呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.发热 4.氮质血症 2 相关知识 出血量的判断 　　出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在50～70ml以上。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。 呕血 咯血 病因 消化性溃疡 肝硬化 肺结核 支扩， 出血前 上腹不适，恶心 喉部不适，咳嗽 出血方式 呕出 ，可为喷射样 咯出 血中混有 食物残渣，胃液 痰，泡沫 反应 酸性 碱性 黑便 有 可无 呕血与咯血鉴别 鉴别点 上消 下消 既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等 出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便 出血方式 呕血伴柏油便 便血 无呕血 便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型，血块 上下消化道出血的鉴别 出血是否停止的判断 　　一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。 　　有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理： 　　①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 　　②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 　　③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 3 诊断 相关护理诊断 P1：体液不足：与消化道大量出血有关 P2：恐惧：与生命受到威胁有关 P3：有窒息的危险：与大量呕血有关 P4：营养失调 ：低于机体需要量与出血及禁食有关 P5：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关 P6：有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及绝对卧床有关 P7：知识缺乏：缺乏相关疾病及预防知识 相关护理诊断 04月7日 21:00 P1：体液不足：与消化道大量出血有关 I1：建立有效的静脉通道，遵医嘱予输血补液等。 I2：监测生命体征及神志的变化 I3：准确记录出入量，如有异常及时汇报。 I4：备血，必要时立即输血。 04月26日08:00 O:患者患者停止出血生命体征平稳 4月7日 21:00 P2恐惧：与生命受到威胁有关 I1：医护人员进行操作时应集中并有次序的完成并沉着冷静 I2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激 I3 : 及时安慰患者及家属 I4：尽量满足患者及家属的合理要求 4月22日 10:00