护理查房胆囊结石_4课件.pptVIP

胆囊结石的护理业务查房 查房时间：2014-4-11 地点：外一科 主持人：宋海波 报告人：李玉红 参加人员：本科全体护士 病史介绍 患者，28床，女，63岁，住院号：2014001129.患者主因“间歇性右季肋区胀痛伴口苦、口干5年”，于2014-3-18 步入病室，门诊以“胆囊结石”收住入院，来院时见神志清，精神差，右季肋区胀痛，胃脘部嘈杂不适，口苦、口干，偶有恶心、呕吐，右肩背部放射痛；食纳差，夜寐欠安，舌质淡红，苔黄腻，脉弦，二便调。入院测：T:37°C,P:80次/分，R20次/分，BP150/105mmHg.入院后既完善相关检查，遵医嘱给予中医外科二级护理，清淡饮食。遵医嘱于2014-3-20 15：00在全麻下行“胆囊切除术”，术前遵医嘱给予留置导尿，共引出淡黄色尿液约500ml.于17：30安返病室，麻醉清醒，术后遵医嘱给予中医外科一级护理，抗炎、补液止血等对症支持治疗，并给予持续心电监护、低流量吸氧，嘱其去枕平卧位禁食水8小时，留置尿管通畅。患者于术后第2天遵医嘱拔出尿管，小便自解，切口疼痛可耐受，敷料有少量血性渗出，无分泌物渗出。患者于2014-3-29已痊愈出院。 既往史：有高血压病史5年。 过敏史：无药物、食物及花粉过敏史。 辨病辩证依据 中医辨病辩证依据:患者因食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故右季胁疼痛，湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故口苦，热邪伤津，故口干，舌红，苔黄腻，脉弦为肝胆湿热之象，病性属实。 中医鉴别诊断:本病应与胃痛相鉴别。胃痛则以胃脘以下，耻骨毛际以上整个部位发生的疼痛为主症。 入院诊断： 中医诊断：胁痛 肝胆湿热 西医诊断：1.胆囊结石 2.高血压 3.脊柱侧弯 4.腰椎间盘突出症 腹部彩超示：考虑充满型胆石症 护理诊断 1.疼痛 与右季肋区胀痛有关 2.有体液不足的危险 与恶心呕吐、禁食有关 3.焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 4.知识缺乏 缺乏疾病有关的知识及术后康复相关知识 5.潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 术前护理 1.患者入院后向患者介绍病区环境。 2.病情观察 加强巡视病人的精神状态及生命体征的变化。 3.做好各项检查，术区备皮。 4.遵医嘱嘱其禁食水，按要求准备麻醉床。 5.对病人和家属做好心理护理，减轻焦虑，稳定病人的情绪。 护理措施 一、术后护理 1.疼痛 与右季肋区胀痛有关 目标：患者疼痛减轻或得到控制 措施： 1)术后嘱其禁食水，给于平卧位，8小时后给予半卧位 2)遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 3） 协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸。 4）禁食，减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 2.有体液不足的危险 与恶心呕吐有关 目标 ：患者体液得以维持平衡 措施： 密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽，做好护理记录 遵医嘱补液，控制感染，及时合理应用抗菌药 术前饮食宜清淡。 评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生 … 4.知识缺乏 缺乏术后康复相关知识 目标：患者掌握术后康复有关的知识 措施： 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解简单的术后护理注意事项 评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理 5.潜在并发症 出血、腹腔感染、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭 目标：能及时发现患者出现的并发症 措施： 及时监测生命体征的变化，加强病情观察:包括神志、尿量、腹部体征。 加强腹部切口的护理 加强营养支持，遵医嘱给予消炎抗感染药物治疗术前3天给予止血药物10%GS500ml+止血敏3g静点，一日一次， ，给予抗生素0.9