肺栓塞最终版PPT课件.pptVIP

D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常也不能排除诊断 肺栓塞诊断方法 血气分析 通常伴有氧分压正常和降低或二氧化碳分压下降，当血管床堵塞15%-20%，可出现低氧血症（P02＜80mmHg)，发生率约为76%，PaO2＞ 80mmHg时可除外较大面积的肺栓塞。 肺栓塞诊断方法 ECG 经典改变： SIQIIITIII （ 不到5%） 其他改变：1）新出现的完全或不完全右束支传导阻滞，电轴右偏。2）Ⅰ、AVL导联S波加深至＞1.5mm，Ⅲ、AVF出现Q波；3）窦性心动过速，4）多个导联ST段及T波的改变 肺栓塞诊断方法 胸 片 典型表现为楔形阴影 可有异常表现，但非特异，如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等 胸片正常不能除外PE 胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛 肺栓塞诊断方法 超声心动图 敏感性60-70%，能检测有无右室功能障碍，可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断 肺栓塞诊断方法 多层螺旋CT血管造影 能清晰显示主、叶段肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，或完全充盈缺损，远端血管不显影。 诊断PE敏感性90%，特异性78%--100%，有代替肺血管造影之势。 局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。 肺栓塞诊断方法 静脉加压超声（CUS）检查 对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95% 单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断 肺栓塞诊断方法 通气-血流灌注显像(V/Q scan) 具有重要的PE诊断或排除诊断意义 其特异性高 肺栓塞诊断方法 肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTA取代。 肺栓塞诊断方法 PE 治 疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 PE治疗：一般处理 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 血压下降者，可使用其他血管活性药物（1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB) PE治疗：呼吸循环支持治疗 PE治疗：溶栓治疗 2008年指南建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB) European Heart J 2008；29：2276-2315 再谈急性肺动脉栓塞的甄别与救治 重症医学科 李海玲 阿根廷小姐苏朗玛涅诺于2009年11月26日在阿根廷做丰臀手术，次日因肺栓塞导致病情急速恶化，于29日不治身亡。 北大教授熊卓为2006年12月因“腰椎滑脱” 手术治疗，术后第7天死于“肺栓塞” 北大医院存在的医疗过失表现 北大医院对被手术前的熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑；同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在监测、预防及治疗方面的缺陷，未能及早发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理、致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝脏破裂。 病 例 1 袁XX，男，63岁，病案号464139 ；车祸致伤 诊断：1、股骨中段粉碎性骨折（右）； 2、股骨大粗隆粉碎性骨折（右）； 伤后4天硬腰联合麻醉下手术治疗，8：30入手术室，其经皮氧饱和度低，麻醉成功后改变体位为平卧位，于9:50患者出现呼吸费力，意识呈嗜睡状态，呼吸25次/分，心率145次/分，心律齐，血压迅速下降，最低至