腔镜手术的麻醉人民医院课件.pptVIP

;腔镜技术包括：腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和宫腔镜等。; 第一节 腹腔镜手术的麻醉 优点: 切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短. 特点：对呼吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防治亦需高度重视。 ; 一、腹腔镜手术操作对生理的影响 腹腔镜手术的特点之一是造成人工气腹。临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变等均可引起生理功能的变化。 ; (一)对心血管系统的影响 1．气腹压力的影响 是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能等三方面的影响。 压力低于10mmHg时，CVP、PAWP升高，SVR增高，C()、 MAP上升，静脉血液回流增加；左室壁张力及心肌耗氧增加。 压力超过20mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，心指数(C1)及CO下降，静脉回流受阻，影响心肌舒缩功能。 ; 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为14％。表现为心动过缓、结性心律、室性早搏、房室分离，甚至,心脏停搏。 ; 2．体位改变的影响：在腹腔镜操作的过程中，需改变体位以适应手术的需要。例如，腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于100～200的头高足低位，因重力作用，可使回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及左室舒张末期容积(LVESW)不变或轻度下降； 在人工气腹时，体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。;3．二氧化碳溶解吸收的影响：C02可透过腹膜吸收人血而影响循环，在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长，C02吸收入血则越多。 高C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。;(二)对呼吸系统的影响 膈肌向头端移位 肺泡无效腔量增大 功能残气量下降 肺容量减少 肺顺应性下降 气道内压上升，气道阻力增大 导致低氧和高二氧化碳血症???发生。 CO2主要由肺排出，不能排出的暂时贮存体内，术后逐渐排出，以致可能有持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒的可能。对于老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍的病人影响则更为显著。 ;(三)其他生理改变 由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。 在气腹压力达20mmHg以上时．肾血管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。 人工气腹下胃内压升高可引起胃液返流。气腹可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素一血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。 ;二、腹腔镜手术的麻醉及处理 (一)麻醉前的评估与准备 1．麻醉前的评估 (1)麻醉前评估：麻醉前应了解患者病情，评估不同手术、不同体位对患者生理功能的影响。对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，对选择充气的腹压应十分慎重。;(2)麻醉前准备与用药：与普通外科、妇科手术要求大致相同。麻醉前应严格禁食禁饮，人手术室前放置胃管与导尿管 。开放静脉时应选择上肢静脉。;(二)麻醉选择 原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。;1．全身麻醉 优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；可控制膈肌活动，有利于手术操作；能及时调节通气量，维持PaC()2在正常范围。 麻醉实施：选用吸入或静脉全麻药均可，以短效为原则。N2O进人体内可使肠腔扩张膨胀、影响手术操作，有加重C02气栓的危险，应用时需慎重 。 ;2．硬膜外麻醉 适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉 。 (1)有发生严重呼吸抑制的潜在危险①阻滞平面过高时抑制呼吸循环；②辅助麻醉性镇痛药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高二氧化碳血症；③人工气腹使膈肌上移，加重对呼吸的抑制。 (2)硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵张和C()2对膈表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛。;3．全身麻醉复合硬膜外麻醉 该方法适用于各种腹腔镜手术的麻醉。 4．局部麻醉：适用于操作较简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查。;三)术中监测 1． 循环功能监测 包括无创血压、心电图(ECG)监测，必要时可监测 CVP、直接动脉测压等。 2．呼吸功能监测 包括脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、气道压、潮气量、每分通气量监测，。 3．尿量监测 4．神经肌肉传递功能监测;(四)