腹腔镜结直肠癌手术进展课件.pptVIP

腹腔镜结直肠癌手术进展 结直肠癌的研究进展 新辅助化疗 靶向治疗 病理的新概念 TME手术规范 腹腔镜手术 新辅助化疗 NCCN2008指南明确推荐 T3N0或任何T N1~2期直肠癌 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗 以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗药物延长了患者的生存期 靶向治疗 血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR） 贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体 *925例晚期结直肠癌患者 缓解率 中位生存 P 依立替康+CF+5FU 35% 15.6月 0.01 依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月 0.01 何谓TME ? （Total Mesorectal Excision） 直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛肌。 “直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤复发率高的传统看法与做法。 1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜，保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并尽可能保留肛门。此即TME TME手术原则 TME的理论基础 65％－80％直肠癌有直肠周围局部病变 直肠系膜的残留与局部复发有关 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶 TME手术的解剖基础 TME疗效评价 TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率 Heald（1998）：519例直肠癌TME手术 术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8% Enker(1997)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生存率为75% 高于传统手术的平均生存率 Arch Surg 1998,133:894-899 Ann med 1997,29:127-133 TME疗效评价 TME能够增加保肛率 Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。 TME疗效评价 保留性功能和膀胱功能 传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损 Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很少有排尿功能受损 Maurer(2001):TME 能够明显提高病人的术后生活质量 Br J Surg 2001,88:1501 TME疗效评价 术中骶前出血的发生率大大降低 TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离 骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使TME出血量非常少 TME手术的 优点 各期综合TME手术5年生存率由48％～50％提高到68％～74％ 淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提高到60％～68％ 局部复发率由30％降至5％～8％ 远处转移由65％降至23％ 性功能障碍50％～95％降至15％～25％ 排尿障碍由20％降至5％ 永久性结肠造口率由高变低 TME存在的问题 吻合口瘘 原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8% 解 决 途 径 临时预防性造瘘 临床医师专业培训 保证末端肠管血运 吻合口无张力 提高手术技巧，缩短手术时间 腹腔镜结直肠癌手术 几个问题 可行性？ 安全性？ 根治性？ 远期疗效？ 腹腔镜结直肠癌手术 可行性 设备的进步 高清晰的摄像系统 超声刀、 Ligasure、 腔内吻合器 * * *N Engl J Med,2004,350:2335-2342 2004年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌 直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm 肠管切除至少距肿瘤2.0cm 直肠及其系膜与周围组织分界明显 骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色 切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染 陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂志? 2003;11(1)