重型颅脑损伤护理查房_1课件.pptVIP

7.体位 抬高床头15-30o,以利于静脉回流、降低颅内压，头部垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。必要时给予气垫床。 8.加强基础护理 保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身拍背，一般每2小时 1次，必要时每小时1次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。 9.心理护理 颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。 10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。切勿锻炼过度，预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，有助于疾病的康复。  查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识,能运用护理程序护理患者 查房时间：2017-04-30 查房地点：病房 参加人员：八病区护理人员 护理查房内容概要 汇报病史 护理评估 护理诊断 护理计划 问题讨论 相关知识提升 病史简介 患者谢国，男，46岁,2月28日晚骑电动车与一摩托车相撞,头部受伤后口鼻腔流血昏迷状态，120送我院急诊就诊。急诊头颅CT平扫:右侧额颞顶部硬膜下血肿、 右侧顶部少量硬膜下血肿 、 蛛网膜下腔出血、脑干右侧低密度灶、颅内少许积气可能、 脑肿胀脑疝形成、左侧枕骨骨折，蝶骨骨折。左侧枕顶部头皮血肿物蝶窦积液，当时诊断“重症颅脑外伤 原发性脑干伤”。急诊行“右侧额颞顶部去骨瓣减压”手术治疗，但术后短时间复查头颅CT，颅脑损伤严重，患者亲属商谅后要求转港市一院抢救治疗。予以改善脑细胞代谢。3月27日转省人民医院予以脑室穿刺脑脊液腰大池引流手术治疗，同时气管切开。 2017-04-03 14:10因“去骨瓣减压术后发热，痰多一月余” 拟“颅内感染、肺部感染”收住ICU，04-11转入我科继续治疗，神志处于深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射均消失，带入鼻饲管一根，置入60cm。腰大池引流管一根，腰部敷料干燥，引流出淡黄色液体。带入保留导尿管一根。 入院诊断 原发性脑干损伤 颅内感染 脑积水 腰大池引流术后 肺部感染 右侧额颞顶颅骨缺损 右侧下肢萎缩 各项评分 疼痛评分0分 压疮评分9分 跌倒评分10分 BL评分0分，协助全部生活护理。 Autar评分17分，予高危防栓措施。 导管评分8分，予高危防管道滑脱措施。 护理记录 护理诊断 意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 潜在并发症：脑疝：与脑干损伤有关 体温过高：与颅内感染有关 潜在并发症:泌尿系统感染：与长期留置导尿管有关 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 有受伤的危险： 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 自理缺陷 与意识障碍长期卧床有关 护理计划 清理呼吸道无效 ：与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关 护理措施： ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 护理计划 潜在并发症：脑疝 护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理 护理措施： 体位：抬高床头30o，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上； 密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生； 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表