脑梗死相关护理查房 (一) .pptVIP

脑梗死护理查房 神经内科一病区 陈诚 2016.11.19 病史简介 患者张玉作，男，61岁。因“右侧肢体无力7年余，加重伴言语不清约7小时”于2016年11月1日20时10分入院。查体：PE：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP208/134mmhg。神清，精神差，言语不清，部分配合检查，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，颈软，双肺呼吸音清，心律规则，心音正常，腹软，无明显压痛，右上肢肌张力高，不能产生动作，右下肢肌力4级，双侧巴氏征（－） 既往史：有高血压，脑梗死，糖尿病史。 诊断：1多发性脑梗死 2脑梗死后遗症 3高血压病3级（高危） 辅助检查 头颅CT：多发脑梗死及脑软化灶，脑白质脱髓鞘改变，老年性脑萎缩。 胸部CT：两肺高密度影 实验室检查：1.血常规报告：中性粒细胞百分比76.7％↑淋巴细胞百分比16.1%↓2生化检查报告：谷草转氨酶41u/l↑，肌酸肌酶256u/l↑，钾3.41mmol/l↓，肌红蛋白149↑，血糖7.24mmol/l↑。 头颅CT 胸部CT 病情进展 患者11.1日入院后一直烦躁不安，11.2日医嘱予劳拉西泮口服，11.3日8点改为静脉泵入冬眠合剂，11.6日患者烦躁不安症状明显减轻，停止冬眠合剂应用，至今患者烦躁症状控制理想。 患者11.1日入院时神志清楚，精神差，11.7日甚至转为嗜睡，不能自主咳痰，出现尿失禁，11.8日医嘱予雾化吸入bid,11.9日予留置导尿。现仍嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。 患者11.4日发热退烧出现右侧肢体抽搐，持续约两分钟，予丙戊酸钠预防发作，控制理想，11.10夜间23:30再次出现抽搐，持续较短，未特殊处理，至今未出现抽搐。 护理查体 床边查体查什么呢？ 主要护理问题 1.生活自理能力缺陷 2体温过高 3语言沟通障碍 4营养失调 低于机体需要量 5有受伤的危险 6排便型态紊乱 ——便秘 7有泌尿系感染，脱管的危险 8有皮肤完整性受损的危险 9知识缺乏 10有窒息的危险 11潜在并发症：下肢静脉血栓，废用性肌萎缩 生活自理能力缺陷：与患者肢体功能障碍及意识障碍有关 护理目标：患者生理需要得到满足或生活能够逐渐自理 护理措施：1做好生活护理，保持床单元清洁干燥，做好面部清洁，口腔护理，会阴清洁，排便护理。2按时鼻饲食物，药物，水分。3定时翻身拍背，q2h。4予肢体功能锻炼。 护理评价：患者现有意识障碍，生理需要得到满足，无生活自理能力 体温过高：与脑梗死坏死物质吸收及肺部炎症有关 护理目标：患者体温逐渐控制在正常范围 护理措施：1正确应用退热药物。2及时予物理降温，如温水擦浴，冰袋冷敷，必要时应用冰毯。3嘱患者多饮水，留置鼻饲后多予鼻饲温开水。4及时更换汗湿的衣服床单注意保暖。 护理评价：患者11.4日开始发烧，至11.11日体温控制正常，目前未再次发热。 语言沟通障碍：与语言中枢受损有关 护理目标：患者语言沟通能力逐渐恢复 护理措施：1训练患者发音，指导语言功能锻炼。2教会患者通过其他途径表达需求，如点头摇头等。 护理评价：患者语言功能仍未恢复。 营养失调：低于机体需要量 护理目标：患者营养满足机体需要 护理措施：1予高热量，高蛋白，高维生素清淡易消化流质食物。2少量多餐，每日鼻饲4-6次，每次量约200ml3必要时静脉补充营养 护理评价：患者目前摄入大于消耗，能够满足机体基本需要 有受伤的危险：与患者抽搐烦躁有关 护理目标：患者住院期间不发生受伤 护理措施：1予床栏应用，避免患者坠床。2按时鼻饲抗癫痫药物，防止患者抽搐。3发生抽搐时勿用力按压肢体，防止受伤。4保持室内安静整洁，光线适宜，避免刺激。5遵医嘱正确应用镇静药物6妥善固定鼻饲管，导尿管，防止患者拔管。 护理评价：患者目前无受伤。 排便形态紊乱－便秘：与长期卧床，肠蠕动减慢有关 护理目标：患者可以顺利排便 护理措施：1予富含纤维素食物，多补充水分。2定时为患者进行腹部环形按摩，增强肠蠕动。3患者排便时摇高床头，增加腹腔压力，利于排便。4必要时遵医嘱应用缓泻剂或开塞露。 护理评价：患者大便4-5天一次。 有泌尿系感染，脱管的危险 护理目标：患者住院期间无泌尿系感染及尿管脱管 护理措施；1妥善固定导尿管，翻身时注意保护，集尿袋内尿液及时倾倒。2更换尿袋时避免用力牵拉导管，观察尿管是否移位，发现问题及时调整。3防止逆行感染。4做好会阴清洁，每天消毒尿道口及导尿管。5保持导尿管与引流管连接部位清洁。 护理评价：患者11.9留置尿管，目前无泌尿系感染。 有皮肤完整性受损的危险：与肢体感觉功能障碍及长期卧床有关 护理目标：患者住院期间皮肤完整 护理目标：1予气垫床应