放射诊疗建设项目卫生审查申请表-武鸣.DOCVIP

放射诊疗建设项目卫生审查申请表 项目名称: 数字化医用X射线摄影系统（DR）机房改建 申请单位: 武鸣区XXXXXX医院 申请日期: 二〇一八年二月十二日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 本申请书一式一份。 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸（80克纸质）打印，不要自行更改。 项目名称 及编号 X线机机房改建 负责人 XXX 联系人 XXX 申请单位 XXXXXX医院 经济性质 国有事业 单位地址 XX市XX路X号 电话及邮编 XXXXXXXXX 530000 工程地址 XX医院放射科二楼 工程起止时间 XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日 占地面积 ------- 建筑面积 100平方米 项目类别 改建 设计单位 XXX设计院 建筑规模 小型 总投资(万元) 8．5万 建设用途 放射诊疗 预评价单位 XXXX疾病预防控制中心 申