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中山大学南方学院教师短期出国（境）进修培训申请表 一、申请人信息 （一）基本信息 姓名 性别 出生日期 年 月 民族 所在部门 岗位 职称 行政职务 最终毕业学校 最后学历 所学专业 参加工作时间 年 月 入院时间 年 月 外语程度： 外语专业本科或本科以上毕业 曾在同一语种国家留学一学年或连续工作一年以上 国家/地区 曾参加过外语水平考试 TOFEL GRE IELTS 其他 成绩 考试时间 （二）其他信息 1、 近三年教学情况：教学事故 次 2、 近三年承担课题情况：国家级课题 项 省级课题 项 市局级课题 项 校级课题 项 3、 近三年发表论文（篇）：核心 篇 非核心 篇 4、 近三年获奖情况（项）：国家级奖励 项 省级奖励 项 校级奖励 项 二、详细研修计划 国别（地区） 培训机构名称 预计出国（境）时间 年 月 日 预计回国（境）时间 年 月 日 三、研修目的、预期效果及回学院后工作计划 四、费用预算明细 个人声明： 本人承诺表格所填信息属实，知悉并同意遵守以下规定： 根据学院规定，获出国资助人员学习结束回校后，应履行一定服务期。服务期限为每1万元资助费用一年服务期，资助费用包括学院为本次培训所支付的学费、生活费、国际旅费等。未履行协议的，须向学院支付违约金，违约金数额不超过服务期尚未履行期限应分摊的费用。 申请人签名： 日期： 年 月 日 部门领导意见： 签名： 日期： 年 月 日 （本表用A4纸正反两面打印） 备注：可附出国（境）进修培训课程介绍及相关资料。 1 1