《医保知识关注医保共享健康》保险晨会ppt专题课件.pptVIP

走近社会统筹医疗保险 案例一 住院医疗费用支付情况如下： 一、个人帐户支付起付线以下部分 650元 二、统筹基金按比例支付至最高限额 (2000－ 650) ×89%=1201.5元 门诊医疗费用全部个人自付200元 个人自付累计： 2000－1201.5+200=998.5元 案例二 全部个人自付的费用：甲、乙类目录以外的药品费用100元；伙食费80元。小计180元。 先个人自付部分费用：乙类用药600*10%=60元；特殊检查500*20%=100元，小计160元。 个人自付起付标准：650元。 统筹基金和个人费用分担个人应付费用：（6800-180-160-650）*9%=522.9元 此人本次住院个人要负担的费用：180+160+650+522.9=1512.9元其余费用由市医保中心负担。 1512.9/6800 的启示 基本医疗保险只能是较低水平的医疗保险。 基本医疗保险制度的基本思路：低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合。 基本医疗保险范围之外的费用一般可通过商业保险等途径解决。 难以实现的完美－－社保黑洞 解密黑洞－－职工基本医疗保险不足知多少 不足1 -- 社会保险不保的医疗药品 不足2 -- 个人还须自付部分总结 不足3 -- 社会保险不保的诊疗项目 不足4 -- 社会保险不保的诊疗服务 不足5 -- 无收入补助金 不足6 -- 社会健康保险的未覆盖人群 门诊，住院起付标准以下个人支付部分 统筹基金支付需个人按比例自付部分 门诊，住院大额医疗互助支付需个人按比例自付部分 社会保险与商业保险的对比 社保不给任何合同，只给交费记录 社保是否领到不知道，因为万一中途出事就没了 社保不能解决的：死得太早；半途而废（未能交全）；大病所需 一位医保工作者如是说:医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什么都重要！ 买与不买商业保险有天壤之别 社保黑洞必须要有商业保险来补充 商业保险 已有社会保险者----补充 无社会保险者----保障 健康时用身体赚钱，生病时用金钱换回健康。 财富不一定长久拥有，拥有健康却可以长久的拥有财富。 投资健康与投资智力同样的重要，智慧可以让我们去赚更多的钱，拥有健康的体魄才会让我们更轻松的享拥生活。 疾病诚可怕， 治病价更高； 若为健康故， 万财皆可抛。 * 职工基本医疗保险制度 基本原则： 基本保障、广泛覆盖、 双方负担、统帐结合 基本保障： 基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应， 筹资水平要根据 财政和企业实际 承受能力确定 广泛覆盖： 基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工 双方负担： 基本医疗保险费用由单位和 个人共同合理负担 统帐结合： 建立医疗保险 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用 个人账户：主要支付本人门诊 或 小额医疗费用 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险统筹帐户的支付 起付标准 最高支付限额 支付比例 在本市二级以下医疗机构，起付标准为400元 在本市二级医疗机构，起付标准为650元 转外地就医，起付标准为总医疗费用的3%，最少不低于1000元 上年度本市职工社会平均工资的4倍 一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付 统帐结合 –个人账户/统筹基金 统筹基金与个人支付比例 6% 94% 30000---50000 7% 93% 15001—30000 9% 91% 5001—15000 11% 89% 起付标准—5000 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 个 人 支 付 统 筹 支 付 三级医院 二级医院 一级医院 医院 比例 支付段 不同级别医院报销比例 支付情况 一级：400元 二级：650元 转外地：不低于1000元 统筹基金最高支付5万元 20万（中国人寿承保） 大病救助基金支付90% 由重大疾病保险支付 共付段 自付段 重大疾病保障 封顶线 起付线 15万元 个人 和单 位负 担 10% 个 人 自 付 6%-11% 假设某位职工因疾病在靖江人民医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。 个人自付比例45% 某人因病住人民医院病房，住院15天，费用6800元，其中床位费450元，药品费4090元（其中乙类目录国产药品费用600元，甲、乙类目录以外的药品费用