江北区社区重点慢性非传染性疾病规范化防治管理的方案.docVIP

江北区社区重点慢性非传染性疾病 规范化防治管理方案 随着我区经济社会快速发展、居民生活行为方式改变和老龄人口的增多，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响居民健康和生活质量提高的重要因素。为认真贯彻落实国家“医改”精神及省、市重点慢性病防治工作具体要求，建立健全社区慢性病管理网络，进一步加强慢性病规范化防治工作，提高居民健康水平，结合我区实际，制定本方案。 一、工作目标 加强慢性病三级预防工作，建立政府领导、卫生行政部门组织协调，社区卫生服务机构、疾病预防控制中心（以下简称CDC）、综合性（专科）医院共同实施的社区居民慢性病规范化管理模式，提高基层医务人员慢性病防治的理论水平和技能，规范防治行为。加强慢性病健康干预与健康促进，提高我区居民的慢性病自我防治意识与能力。加强信息化系统建设，提高慢性病规范化防治效率和质量，努力使高血压、糖尿病等社区重点慢性病规范化管理率达80%以上。 二、机构职责 （一）社区卫生服务机构 1、根据区卫生局工作安排，制定并落实本街道（镇）居民慢性病规范化管理工作计划。 2、通过多种方法发现和检出慢性病患者，并建立健康管理档案，掌握辖区内患者的本底资料。 3、对诊断明确的慢性病进行规范化管理，为患者设计防治方案，开具健康处方，督促患者随诊治疗及采取良好的生活行为方式，掌握患者病情动态情况，督促患者进行必要的检查。 4、发现危重和疑难病人，及时转诊至上级综合性（专科）医院救治，并接受从综合性（专科）医院转回的病情稳定和康复期慢性病人。 5、收集、整理各种工作资料并妥善存档，确保患者隐私信息安全。 6、定期对本街道（镇）居民慢性病规范化管理效果进行评价。 7、按要求实施对糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的网络报告及随访制度，每月对各类数据库查重至少1次。对区CDC审核合格的医院报告卡片于1个月内做初访，核实慢性病患者（或死者、出生者）的基础信息，并将结果录入网报系统。核实后户籍为非本辖区的卡片进行户口迁出。对于人户分离情况的进行委托操作。对慢性病存活患者进行每年1次的随访，随访结果录入网报系统。 （二）区CDC 1、制定社区居民慢性病系统管理工作规范。 2、对社区卫生服务机构医务人员进行慢性病规范化管理的业务指导和培训工作。 3、抽查分析和评价各社区卫生服务机构辖区居民慢性病规范化管理情况并进行反馈。 4、负责掌握全区居民慢性病患病情况，做好慢性病监测，分析危险因素分布及趋势，为慢性病规范化管理工作开展提供科学依据。 5、对辖区网络报告的每一例病例7天内完成网上审核，不合格卡片标注原因退回，并督促报告单位及时核实、修改。每月对各类数据库查重至少1次。每年规定时限内向区卫生局、市与省CDC上报年度报告及相关报表。 （三）综合性（专科）医院 1、接受社区卫生服务机构转来的急重和疑难的慢性病患者的诊断和救治。 2、为确诊的慢性病病人制定个体化的治疗方案。 3、将诊断明确且病情平稳的患者转回到社区卫生服务中心。 4、为社区卫生服务机构医务人员提供慢性病诊疗技术的指导与培训。 5、按要求实施慢性病网络报告制度，每月对各类数据库查重至少1次。 三、管理措施 （一）患者的发现 1、实施规范化管理的慢性病病种 包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤五种，其中高血压单指原发性高血压；脑卒中指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化；肿瘤指恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤。 2、发现渠道 （1）机会性筛查：社区卫生服务机构和综合性（专科）医院在开展各种临床诊疗过程中明确诊断患有上述疾病的。 （2）高危人群筛查：对界定的高危人群开展诊断性筛查，发现患有上述疾病的。 （3）健康体检：通过健康体检等发现患有上述疾病的。 （4）信息收集：通过公共卫生联络员提供线索、社区责任医生家庭访视、慢性病基础调查、卫生信息管理平台查看等途径，收集已确诊患者的信息。 （二）病例的报告 实行慢性病报告制度。每年1月，各社区卫生服务中心将慢性病管理汇总情况报区卫生局和区CDC，以后每季度再报告一次新增和退出管理情况。 对糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的网络报告：各社区卫生服务机构和综合性（专科）医院的医生在诊疗过程中发现需报告的病例，应填写报告卡并在病历首页做“何种慢性病已报告”字样并将报告卡在24小时内向本单位预防保健部门报出，预防保健部门收到报告卡后在1周内审核及录入“慢性病监测信息管理系统”，并于每月10日前将已完成查询（审核、录入）的纸质卡片报送区CDC，同时做好卡片交接的登记工作。 （三）患者的随访管理 1、原则 （1）个体化：根据患者病种、病情，同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化随访计划。 （2）综合性：随访管理应包括非药物治疗、