医药卫生中心静脉插管技术课件.ppt

普外科 孙少川 一、前言 中心静脉插管技术（central vessel catheter, CVC ）越来越成为救治危重患者的必要手段。 1952年，法国的Aubaniac就报道了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液。 1962年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期的TPN支持治疗。 近30年来，随着中心静脉导管质量的更新换代，插管技术的普及，中心静脉插管广泛应用于危重患者的血流动力学监测、长期静脉营养、自体干细胞移植、血液净化、快速输液、化疗等。 二、适应症 危重病人及大手术病人常规使用； 全肠外中心静脉营养； 输注高渗或刺激性的溶液； 输血或血液制品； 采集血液标本； 监测中心静脉压力（CVP）； 可同时输入有配伍禁忌的药物(多腔导管)。 三、如何置管 1.解剖 中心静脉系指上、下腔静脉。 上腔静脉是体内最粗的静脉，但由于其位于胸骨后，可通过穿刺其属枝静脉到达。 最常用的途径为经锁骨下静脉或颈内静脉穿刺。 锁骨下静脉为腋静脉的延续，向第一肋外缘行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成无名静脉，右侧无名静脉短而垂直，左侧无名静脉长而水平，两侧无名静脉汇合而成上腔静脉，最后注入右心房。锁骨下静脉位于肋骨－锁骨－斜角肌三角内，其前方为锁骨及锁骨下肌，后方为前斜角肌，下方为第一肋及胸膜。锁骨下静脉内径一般为1-2cm 。 2.导管选择 聚氯乙稀(Polyvinylchloride)、聚乙烯(Polyethylene)、聚丙烯以上几种是目前最常用的导管，缺点是长期使用容易变僵硬及褪色，因此只适合短期使用。 硅橡胶(Silicon rubber)、凡纶(Vialon)，优点是组织反应小，柔韧度适宜，较为理想。 中心静脉插管分类： 根据置管途径的不同，分为： 无隧道式nontunneled,如锁骨下静脉插管，指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。 隧道式tunneled如带涤纶套的Hickman导管，导管。前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。 输液港Port-cath其他操作同有隧道式，另用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经周围静脉插入中心静脉导管PICC，多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉，可在体内保存1-2年，为长期中心静脉输液所应用。 3.方法途径 下腔静脉：可通过大隐静脉切开或股静脉穿刺，经导丝放入导管至下腔静脉。时间4-8周，防止静脉血栓形成。 上腔静脉：最为普遍，有锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺和颈外静脉穿刺等途径。 经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺插管 优点―最为广泛的一种人工胃肠支持输液途径： （１）穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以满意的进行消毒准备； （2）穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； （3）不影响病人颈部和上肢的活动，敷料对病人是舒适的； （4）方便护理 。 体位 平卧，最好取头低足高位trenelenburg position 床角抬高15-25度，以提高静脉压。 穿刺点的选择 右锁骨下静脉，锁骨与第一肋骨相交处，大致相当于锁骨内1/3和中1/3交界处，锁骨下缘以下1-2cm处，也可由锁骨中点附近穿刺，进针深度不宜超过15cm。 左锁骨下静脉，穿刺点可较右侧稍微偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针，进针深度不宜超过12cm。 2.经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺插管 体位――平卧，最好取头低足高位trenelenburg position 床角抬高15-25度，以提高静脉压。 穿刺点的选择 选择右侧，左侧容易损伤胸导管。选择胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各1cm所呈夹角的1/2处。另外由于进皮点位于锁骨上窝，敷料不能与穿刺局部皮肤紧密接触，因而局部容易蓄积汗液等分泌物，为了克服这一不足，常可由进皮点向锁骨下方的前胸壁作一皮下隧道，将导管通过该隧道由前胸壁引出，但是要求中心静脉导管尾部必须具有可装卸的护套。 3.经颈内或颈外途径 更多的用于在ICU病房对危重病人进行短期中心静脉压的监测。穿刺点位置高，不易固定，导管不易长期保留，且颈外静脉较细，容易产生血栓，所以本法不易长期使用。 穿刺途径 经颈内静脉途径：体位同前，穿刺点为胸锁乳突肌前缘，大约相当于甲状软骨下水平，穿刺针指向锁骨的胸骨头。 经颈外静脉途径：头低位，使静脉充盈，在直视下穿刺。 4.经肘窝贵要静脉途径 操作简便，但是血栓性静脉炎发生率高，不宜作长期人工胃肠支持。 四、观察与护理 1.滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速一般可达80滴/分以上。