医学课件胸心外科术后监护ppt课件_1.ppt

胸心外科术后监护 胸心外科术后监护 背景 重症监护 含义 ICU医师的职责和要求 胸外科手术术后监护重要性 胸心外科ICU患者特殊性 突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯 简介 常规观察和处理 机械通气 常见问题 本院常规 常规观察和处理 神志 体温 心率/脉搏、血压 呼吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛 神志 清醒——对语言反应灵敏 嗜睡——语言可唤醒，反应迟钝 昏睡——强刺激（如压眶）可唤醒，停止刺激立即入睡；生理反射存在 浅昏迷——无自主运动，对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在 深昏迷——强刺激无反应；生理反射消失——需记录瞳孔及光反射情况 其他异常情况 体温 ? T35℃——电热毯或变温毯复温 35℃T36.5℃——棉被保温 T38.5——注意观测 T39℃——物理降温：酒精擦浴、冰袋\变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用） 结合肢端情况以及病情需要 心率/脉搏、血压 常用升压药及血管活性药使用 肾上腺素类 多巴胺 降压药 硝普钠 硝酸甘油 前列腺素E ?，?受体阻断剂 钙拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 呼吸 带机病人需同时记录呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2，Q1h；其它参数记录见下述“呼吸机参数记录及调整” 停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h 拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h 每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等） 小便 根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等 小便量低于2ml/kg?hour，通知医生 引流 根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等 引流量高于100ml/ hour，通知医生 术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生 肢端状况 CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，Qh 发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生 胸部查体 重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，Q2h 发现可疑情况，及时通知医生 电解质 先心病：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.0mmol/L；K+3.5者根据具体情况补充，补后2-3小时复查 换瓣术：回ICU后半小时检查；K+理想水平为4.0~5.0mmol/L；K+3.0者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.1~6.0者给予利尿处理，1小时后复查；6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每4~6小时复查一次，直至术后36小时 电解质 CABG：回ICU后半小时检查；K+理想水平为3.5~5.5mmol/L；K+3.5者根据具体情况补充，补后1小时复查；5.6~6.0者给予利尿处理，2~3小时后复查；6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每6~12小时复查一次，直至术后36小时 普胸手术：根据需要检查 CPB术后患者出现心律紊乱（特别是室性心律失常），在处理的同时检查电解质，作相应处理 其他电解质（如：钠、钙、镁、氯） 血气分析 回ICU后半小时检查； 出现呼吸性酸碱紊乱时，调整呼吸机参数；出现代谢性酸中毒时，予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完毕后1小时左右复查。稳定的带机病人6小时左右复查一次。血氧的调整见下述 镇静、镇痛 非带机患者——注意镇静剂对呼吸影响 安定类 杜冷丁 非那根、鲁米那钠 镇痛泵 带机患者 持续镇痛镇静——芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg 间断推注镇静、镇痛剂 机械通气 基础知识 初始设置 呼吸机的调整 停机拔管 无创通气 基础知识 肺通气－外界气体与肺之间的气体交换 呼吸道的功能 调节气道阻力 加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞－高氧）；气管切开作用 肺通气 动力：膈肌（80％），气胸的影响；吸气、呼气； 阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70％ 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30％ 肺弹性阻力 肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 －表面张力（半径越小－回缩力越大） 表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少－表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多－表面张力（回缩力）小，顺应性好 液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开， 静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。 非弹性阻力 气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力 动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。 动态顺应性：潮气量/峰值压 静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响） 体外循环对呼