医药卫生神经科病史与查体课件.ppt

神经内科病史与查体 神经病学在医学中独树一帜 现代神经病学最有效的诊断思路 根据主诉定位 理解力完好而无法自我表达，几乎是由于Broca区（额下回后部），辅助运动皮层受损，偶尔因为丘脑受损所致。 房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下分支栓塞，使Wernicke区（颞上回）受累。 患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损，导致视觉信息和手功能整合中断。 经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。 震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。 重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下垂或复视，其次是运动后疲乏无力。 总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。 问明症状 患者认为的重点和医生的重点未必一致，倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题问明症状。 只要是疼痛的问题，必须明确：1、起病形式2、疼痛的性质和严重程度3、放射4、缓解及加重因素5、伴随症状和体征。 举例： 头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴无力时病变可在颈动脉供血区。 口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧口内麻木则源于丘脑病变。 起病形式和病情进展 突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症状的患者，通常是蛛网膜下腔出血； 中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深部基底节出血； 用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓塞。 Thank You! 肌张力检查 检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。 异常表现： 肌张力高： 折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管病 铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病 齿轮样：见于帕金森病 肌张力低 肌肉松软：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变 肌力检查 检查部位 上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。 下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。 分级 0级：无肌肉收缩活动 1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动 2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力 3级：可抵抗地心引力而活动 4级：稍能抵抗检查者的阻力 5级：正常肌力 上、下运动神经元瘫痪鉴别 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表： 中枢性瘫痪 （脑血管病） 周围性瘫痪（周围神经、肌肉病） 肌张力 增强 减弱或消失 肌萎缩 无 有 反射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 有 无 共济运动 共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。 由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。 常用检查方法： 观察患者日常生活中动作 指鼻试验、跟膝胫试验、 轮替试验等。 不自主运动 不随意运动检查 ：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。 震颤 1、静止性震颤 2、老年性震颤 3、动作性震颤 4、扑翼样震颤 舞蹈样运动 手足徐动 痉挛斜颈 偏身投掷 扭转痉挛 姿势和步态 痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见 痉挛性截瘫步态 慌张步态：帕金森病 小脑性步态：宽基底 肌病步态（鸭步）：常见于肌营养不良的患者。 感