附件3 广州市“菁英计划”留学的项目申请书 申请人姓名 所学专业 申请 ....docxVIP

附件3广州市“菁英计划”留学项目申请书申请人姓名：所学专业：申请留学专业：学习单位：在职单位：申请留学学校：申请导师姓名：推荐导师姓名：申请日期：广州市“菁英计划”留学项目领导小组办公室制2012年1月一、基本信息姓名(中文)：姓名(拼音):贴照片处性 别:出生日期:身份证号:出生地:民 族:婚姻状况:最高学历:最后毕业学校:最后毕业时所学专业:已获最高学位:获最高学位时间:获最高学位方式:现学习单位：单位类别:入学时间:在读年级:学习单位地址:所在院系:学习单位邮编:学习单位电话家庭通讯地址:家庭通讯邮编:家庭联系电话:移动电话:电子信箱:个人简历（主要学习和研究经历，参加社会志愿工作及参与团队协作的经历）：二、申请留学情况留学专业名称:具体研究方向:重点资助学科专业代码及名称:计划留学单位:计划留学日期:申请留学期限:申请资助期限:计划留学单位是否收取注册费及其他费用:费用名称:费用金额:是否享受过国家留学基金资助:最后一次资助出国日期最后一次资助回国日期:是否申请学费申请学费总额是否同意定向培养所在单位部门如具有以下情况,请列出具体名称:国家重点学科国家/教育部重点实验室/工程中心国家重大项目三、外语水平外语语种:外语程度:考试种类:考试时间:总成绩:分项成绩:考试种类:考试时间:总成绩:分项成绩:四、国内接受高等教育或进修经历时间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书五、境外学习/工作经历时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言六、国内工作经历起止时间所在地区单位及任职从事专业备注七、主要学术成果1.著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2.专利名称批准时间专利号批准号排名3. 承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责4. 获得奖励情况名称时间等级授奖部门八、研修计划九、国外导师导师姓名专业技术职称职 务国内或国际知名组织中任职情况个人网页：简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。）十、国内导师导师姓名专业技术职称职 务国内或国际知名组织中任职情况个人网页：简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。）十一、申请人保证上述各项中所提供的情况真实无误。如被列入广州市“菁英计划”留学项目培养对象，本人保证遵守的本项目各项资助规定。申请人签字: 日期: