手外解剖之神经.docVIP

神经 正常的手功能是以腕、掌、指骨及其间的关节为枢纽，以手内在肌、手外在肌为动力，在 神经的支配下实现的。神经系统在调控和完善手的综合功能方面占有主导作用。手部的神 经支配来自臂丛，要经过一段较长的行程才分布到手部，上肢神经损伤比较常见，神经路径 上任何部位遭受损伤，均将严重影响手的功能。熟悉上肢神经的应用解剖，是神经损伤修复 术的重要基础。 1.6 l臂丛 (1)臂丛的组成和位置 臂丛由C5～C8神经前支和T，神经前支的大部组成（图1- 56）。臂丛的5个神经先在 椎动脉后侧及前、后横突间肌之间向外侧行，经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经 锁骨后方进入腋窝。在中斜角肌外缘处C。、C。神经根合成上千；C，神经根单独成中干；C。 和T．神经在前斜角肌后方合成下干。每个干在锁骨上方或后方又分前、后两股，上干与中 干的前股合成外侧束，上、中、下3个干的后股汇合形成后束，下干前股自成内侧束。内侧束 先在腋动脉的后方，然后转至其内侧。 前面叙述的为正常臂丛，分型不考虑参加臂丛神经根的情况，仅以臂丛的3干和3束为 依据，与一般教科书的描述相同。据国内802例标本的统计，正常臂丛占83.8%（672例）。 有C4神经部分前支加入臂丛（前置型臂丛）的占57.9%；有Tz神经的部分前支加入臂丛（后 置型臂丛）的占25.0%（图1- 57）。 图1- 58臂丛干的变异 (2)臂丛的变异 臂丛的干、股、束任何一部分的数目和编排上都与所描述的正常臂丛不同的即为变异臂 丛。据802例标本，变异臂丛占16.2%（130例）。变异的臂丛可分为两大类：①干变异(图 1- 58)，以臂丛干变异为主，占5.1%（41例），表现为干数目的变化（如2干、4干）和干的组 成变异；②股束变异，占11.1%（8例），此种变异的类型较多，主要为股和束发生数目和编排 上的变异。此外尚有单束臂丛变异。 (3)臂丛的交感神经纤维 支配上肢血管运动的交感神经节前纤维，主要起自脊髓上胸段( T2～T6)的侧角细胞，交 感神经节前纤维自脊髓穿出后，随相应的脊神经前根经白交通支连交感干后在交感干内上 升，大多数节前纤维在颈下（颈胸）神经节换神经元，节后纤维经灰交通支至臂丛，主要穿行 于臂丛下干，支配上肢的血管。脊髓Ti段的节前纤维经白交通支到交感干，上升主要在颈上 神经节换神经元，换神经元后的节后纤维分布到头面部血管、汗腺、唾液腺、瞳孔开大肌、睫 状肌、眼睑平滑肌等处。因此损伤了Ti神经节的白交通支后（C8、Ti神经根在椎间孑L内断裂 伤），出现瞳孔缩小，上睑下垂，面及颈部缺乏汗腺分泌（Homer综合征）。 (4)臂丛的分支及分布 臂丛的分支可分为锁骨上部分支和锁骨下部分支两组(图1- 59)。 1)臂丛锁骨上部分支：臂丛锁骨上部分支有发自神经根的分支和神经干的分支两种。 斜角肌支和颈长肌支：由C5～C8神经根刚穿出椎间孔处发出。 膈神经交通支：由C5神经在前斜角肌前方的分支，此支与膈神经相交通。 ．肩胛背神经：自C5神经刚出椎间孔处发出，向后下方越过中斜角肌表面（或穿过该肌） 至肩胛提肌前缘，经该肌（或穿过）和菱形肌深面，然后与肩胛背动脉深支伴行，分布于菱 形肌。 胸长神经：起自C5～C7神经根，由这些神经根在刚出椎间孔处发出。其中C5～C6神经 来的纤维穿中斜角肌即合为一束；而C7神经的纤维经中斜角肌前面，至前斜角肌上部，与 C5～C6神经来的纤维相联合为一干，经臂丛及腋动脉第一段的后面人腋窝。沿前锯肌的腋 窝面下降，分小支分布于前锯肌各肌齿。前锯肌上部为C。神经的纤维；中部为C5～C6神经 的纤维；下部为C6～C7神经的纤维分布。 胸长神经在颈后三角部，常因肩部担负过重的压力或颈部遭受重击而被损伤，发生前锯 肌瘫痪，患侧肩胛骨内侧缘向背侧突起，出现翼状肩胛，上肢不能高举越过头顶。 肩胛上神经：由C5～C6神经的纤维组成，前置型臂丛有C4神经纤维参加。是臂丛上干 大的分支，起始后向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深面，在肩胛上横韧带下方穿经肩 胛上切迹，进入冈上窝，行于冈上肌深面，在此处发出冈上肌支、关节支分布于肩关节及肩锁 关节。继而伴肩胛上动脉绕过肩胛颈切迹至冈下窝，分支支配冈下肌。 有10%的个体此神经发出肩峰下皮神经，均在肩峰下方浅出皮下，分为前支、外侧支和 后支，分布于三角肌区的上1／3皮肤。常与胸肩峰动脉的肩峰支伴行。 肩胛上神经在肩胛切迹处有可能受到压迫而发生肩胛上神经卡压，肩胛骨、肩关节受到 外伤也可累及神经，表现为肩关节疼痛、冈上肌和冈下肌消瘦无力。 锁骨下肌支：为一细支，发自Co～C6神经前支联合处附近