急性化脓性骨髓炎_1课件.pptVIP

急性化脓性骨髓炎临床表现 发病前往往有外伤病史。起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，肢体半屈，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。 急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。 急性化脓性骨髓炎诊断 诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：①急骤的高热与毒血症表现。②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。③该区有一个明显的压痛区。④白细胞计数和中性粒细胞增高。　　病因诊断在于获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值 急性化脓性骨髓炎鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿：急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染局部炎性表现明显。如果鉴别困难，可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。 风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。两类疾病都是 关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。 尤文肉瘤：也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。 软组织cellulitis Ewing’s sarcoma 急性化脓性骨髓炎手术治疗 手术治疗　　1）目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。　　2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。　　3）手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种。　　4）伤口的处理：①作闭式灌洗引流：以1500～2000ml抗生素溶液作连续24小时灌洗引流，低位引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。②单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。③全身辅助治疗：高热时降温，补液，补充热量。可隔1～2日输给少量新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。④局部辅助治疗：肢体可做皮肤牵引或石膏托固定（可以起到止痛；防止关节挛缩畸形；和防止病理性骨折的作用）。 急性骨髓炎切开引流术 [手术步骤] 在肿胀最明显处作与肢体纵轴一致的切口，切开皮肤、皮下组织直达骨膜（图1），切开骨膜，洗净软组织内和骨膜下脓液（图2）。然后用骨钻在病变区连续钻几个孔（图3），如流出的脓液很少则不需开窗，冲洗切口后作单层缝合。若局部骨质疏松，且流出的脓液很多，则将骨膜向两侧剥离约1cm，用骨凿沿钻孔凿开骨皮质开窗，清除髓腔内的脓液和坏死组织（图4）。此时不可用刮匙伸入髓腔进行刮除。用凡士林纱布松松填压骨腔内引流（图5）。患肢用石膏托保护。术后继续全身应用抗生素。 慢性血源性骨髓炎 放射学变化　早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形，部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。　　4.诊断　根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道及经窦道排出过死骨病史，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可做CT检查。　　 慢性骨髓炎 以手术治疗为主，原则是消除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。　　（l）手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。　　（2）手术禁忌证　①慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，积脓时宜切开引流。②大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术。　　（3）手术方法：手术必须解决下列三个问题。　　l）清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。　　2）消灭死腔：①碟形手术：只用于死腔不大，削去骨量不多的病例。②肌瓣填塞：死腔较大者，可行肌瓣填塞。③闭式灌洗：适用于小儿生长患者。④庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨。　　3）闭合伤口：伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。周围软组织缺少不能缝合时，可任其敞开，骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石膏，开洞换药，让肉芽组织慢慢生长填满伤口以达到二期愈合，称为Orr疗法。 局限性骨脓肿 　　局限性骨脓肿，又名Brodie脓