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急诊心律失常处理 沧州二院 心内一科 王庆凯 关于急诊心律失常 所有医生都会遇到急性心律失常 常伴有血液动力学异常 常有诱发因素和原发病基础 要求急诊医生护士有应急反应的能力 治疗决策中权衡效益与风险是永恒的主题 关于急诊心律失常 是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 电解质紊乱？酸碱平衡失调？医源性？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 关于急诊心律失常 情况紧急！无充足时间来详细询问病史和体检 病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压、意识、胸痛、心衰 总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 基础疾病和诱因的纠正与处理 衡量获益与风险 治疗与预防兼顾 对心律失常本身的处理 急性期抗心律失常药物应用原则 识别和纠正血液动力学障碍 进行性低血压 休克 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 晕厥 意识障碍等 识别和纠正血液动力学障碍 不应苛求完美的诊断流程 应追求抢救治疗的效率 严重血液动力学障碍:立即纠正心律失常 快速------电复律 见效快 又安全 缓慢------起搏 配合药物 安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化 基础疾病和诱因的纠正与处理 衡量获益与风险 治疗与预防兼顾 心律失常易复发。 纠正后采取预防措施，尽力减少复发。 根本措施是加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。 对心律失常本身的处理 询问简要病史 了解原因 是否有心脏病史 心律失常是初发还是复发 家族内是否有相似病例 过去服药史 最近用药 此次发病是否接受过治疗 对心律失常本身的处理 快速完成心电图记录 确定种类 心率快慢 心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P、QRS波是否相关 对心律失常本身的处理 终止心律失常 血液动力学障碍 终止心律失常是首要任务 不可耐受的症状 改善症状 急性期抗心律失常药物应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。 各种心律失常的紧急处理? 急性心律失常的处理 室性期前收缩 非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速 加速室性自主心律 多形性室性心动过速 心室颤动/无脉性室性心动过速 室性期前收缩? 常见的心律失常 可见于各种心脏病 可有诱因 也见于心脏结构正常者 室性期前收缩 首先明确：基础心脏病及诱发因素 其次判断: 诱发其他严重心律失常(室性心动过速或心室颤动) 原发病、诱因的处理，放在首位 室性期前收缩 合并器质性心脏病 室性期前收缩 不伴有器质性心脏病 宽QRS波心动过速 室性心动过速最常见 室上性心动过速伴有束支阻滞、室内传导阻滞、预激? 首先判断血液动力学状态 不稳定，直接同步电复律 血液动力学稳定 鉴别方法（Brugada标准 、aVR导联 ） 持续性单形性室性心动过速 持续室性心动过速是指发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病 特发性室性心动过速? 持续性单形性室性心动过速 治疗基础心脏病、纠正诱发因素? 血液动力学障碍，立即同步直流电复律? 血液动力学稳定，可首先使用抗心律失常药，也可电复律? 抗心律失常药物：胺碘酮? 持续性单形性室性心动过速 血液动力学改变者宜电转复 起源于右室流出道，可选用维拉帕米、普罗帕酮、β阻滞剂或利多卡因 左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮 终止后建议患者射频消融治疗? 多形性室性心动过速 常见于器质性心脏病 可蜕变为心室扑动或心室颤动 血液动力学不稳定----按心室颤动处理 不同类型，抢救治疗措施完全不同 多形性室性心动过速 特殊类型的多形室性心动过速 伴短联律间期的多形室性心动过速 通常无器质性心脏病 反复发作晕厥和猝死家族史 自行缓解 室性期前收缩均有极短联律间期（280~300ms） 心率可达250次/分，可蜕变为心室颤动? 特殊类型的多形室性心动过速 伴短联律间期的多形室性心动过速 血液动力学稳定，首选静脉维拉帕米终止发作。口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预防复发 维拉帕米