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神经外科病人的血糖管理 中山大学附属第三医院 神经外科 吴 珍 主要内容 一、神经外科病人血糖升高的机制 二、高血糖对神经系统的影响 三、血糖水平和患者预后的关系 四、神经外科病人的血糖管理 五、胰岛素的种类及注意事项 一、神经外科血糖升高的机制 复杂，国内外公认的是神经内分泌紊乱所致 ①应激性血糖升高 ②下丘脑-垂体系统损伤：儿茶酚胺的升高 ③胰岛素量相对不足和胰岛素抵抗：脑损伤程度越重，胰岛素抵抗指数的值越高 ④药物的影响：含糖溶液的输注、糖皮质激素的应用 二、高血糖对神经系统的影响 1、无氧代谢，乳酸中毒 2、自由基生成 3、影响血脑屏障，引起脑水肿 4、与脑梗塞的出血转化有关 5、降低免疫功能，增加感染 三、血糖水平和患者预后的关系 高血糖是判断病情变化及预后的标准之一, 同时可加重脑功能损害。 张新民在《急性脑出血血糖变化与病死率的临床探讨》对165名脑出血者的血糖变化和预后关系中，认为发病后血糖越高者，愈后越差，病死率越高，同时提示脑损伤程度严重。 baird等对卒中患者行皮下血糖检测72h，发现高血糖患者梗死体积增加更多，即高血糖和梗死体积的变化呈独立相关。 三、血糖水平和患者预后的关系 柴瑞丽、史辉《不同血糖水平对重型颅脑损伤预后的影响》 表明将血糖控制在6～8 mmol／L，也可明显降低死亡率，且更为安全，避免大剂量的RI治疗有可能导致低血糖和低血钾的危险。 四、神经外科病人的血糖管理 血糖控制范围及手段未达成共识：但是均认为持续的高血糖会加重脑损害，应给予胰岛素治疗。 对于高血压脑出血，穆吉兴等的研究认为,运用强化胰岛素治疗用量,将血糖水平 24 h 维持在 4. 5～6. 5 mmol/ L ,可以改善患者预后。 四、神经外科病人的血糖管理 对于颅脑手术后，段颖等的研究认为用普通胰岛素持续微量泵输注控制血糖: 空腹血糖 6.1mmol/L , 餐后2h血糖8.9mmol/L 明显改善患者的近期预后，有积极推广价值。 四、神经外科病人的血糖管理 脑出血和重型颅脑伤术后 陈洁波认为开始正规胰岛素皮下注射6 U/Q6H， 通过监测血糖，调整胰岛素用量可以有效地控制 应激性高血糖的发生，且可以使血糖处在一个较 为平稳的状态。认为患者术后血糖维持在 1 0 mmol／L以下即可，不必达到正常水平。 四、神经外科病人的血糖管理 缺血性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识 ①高血糖是卒中的危险因素 合并高血糖的卒中患者其梗死灶体积及梗死灶体积的增加显著高于血糖正常的患者 ②高血糖对缺血性卒中/TIA患者预后的影响 神经功能恢复更加缓慢，并发症更多，再发急性心脑血管意外风险更大。 四、神经外科病人的血糖管理 ③负荷后高血糖对缺血性卒中/TIA的影响 负荷后血糖（包括正常餐后血糖和OGTT诊断试验葡萄糖负荷后血糖）与大血管并发症的关系更密切 ④卒中急性期高血糖的处理 无论何种形式的高血糖，均会加重卒中后缺血性脑损害，应予胰岛素治疗。 ⑤早期、良好的血糖控制 ⑥血糖控制目标个体化，避免低血糖 ⑦多重危险因素综合干预 四、神经外科病人的血糖管理 低血糖 ①大脑缺能量性代谢不良，影响患者预后 ②严重低血糖可以诱发心绞痛、 心肌梗死或脑血管意外； ③反复或持续低血糖可以导致神经系统的不可逆损伤，甚至昏迷、死亡。 适量补偿性的糖量，来抵消伤后脑组织代谢亢进的耗能需求， 加强血糖的测，防止低血糖的发生。 危重病人组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗可造成皮下和肌肉注射胰岛素吸收不稳定。 所以在这种情况下，连续普通胰岛素静脉应用是最好的选择。 五、胰岛素 (一)、种类和剂型 1、按作用的时间分 超短效（速效）：诺和锐、优泌乐 短效：普通胰岛素、诺和灵Ｒ、优泌林Ｒ 中效胰岛素：诺和灵Ｎ、优泌林Ｎ、PZI 超短效预混：诺和锐30特充、优泌乐25 短效预混：诺和灵30Ｒ、优泌林30Ｒ、诺和灵50Ｒ 长效人胰岛素类似物：甘精胰岛素、诺和平  胰岛素类似物 – 治疗全面升级 诺和锐? 30餐前立即注射 (一)、种类和剂型 2、按成份分 动物胰岛素: 普通胰岛素（牛胰岛素） 人胰岛素：诺和灵R、诺和灵30R及优泌林Ｒ笔芯、优泌林Ｎ笔芯、优泌林30R笔芯 胰岛素类似物：超短效（诺和锐、优泌乐）、超短效预混（诺和锐30特充、优泌乐25）、长效人胰岛素（甘精胰岛素、诺和平） (一)、种类和剂型 (一)、种类