神经源性下尿路功能障碍的康复治疗王强课件.pptVIP

神经源性下尿路功能障碍的康复治疗 中国康复研究中心 神经康复科 王强 影响排尿功能的神经系统包括大脑、脑干、脊髓及分布于膀胱和尿道的末梢神经，这些神经组织发生障碍时，则无法进行正常的排尿活动。因神经病变或损害引起的膀胱或（和）尿道功能障碍，称为神经源性下尿路功能障碍，早年也被称为神经源性膀胱。 目 录 下尿路功能解剖 下尿路神经调节 神经源性膀胱的诊断要点 神经源性膀胱的分类 神经源性膀胱的并发症 影响下尿路功能的药物 神经源性膀胱的治疗 常见神经系统疾病引起的下尿路功能障碍的特点及康复治疗 脑卒中 脊髓损伤 糖尿病 下尿路功能解剖 膀胱 尿道 下尿路神经支配 传入路 副交感神经系：盆神经 交感神经系：下腹神经 体神经系：阴部神经 传出路 副交感神经系：S2－S4中间外侧核 盆神经 交感神经系：T11－L2中间外侧角 下腹神经 体神经系：S2－S4前角Onuf核 阴部神经 骶髓排尿中枢　 包括位于S2 ～S4 侧面的膀胱运动神经元、位于前角Onuf 核的横纹肌运动神经元及连接这些核团的中间神经元。 脑桥和中脑中枢　 中脑水管周围的灰质 M 区 L 区 中脑水管周围的灰质 中脑水管周围的灰质接受膀胱充盈信号,在排尿反射中起重要作用，是排尿反射的重要控制区。 M 区 位于脑桥背外侧, 又叫Barrington核，它发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元；也到达与Onuf 核形成突触的灰质后联合抑制性中间神经元，这些抑制性中间神经元很可能通过递质γ－氨基丁酸( GABA)和甘氨酸,在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元。 L 区 与控尿有关,位于M区腹侧和外侧。它直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,也介导排尿时盆底的随意收缩。 脑干上中枢 这些区域包括额前皮质、扣带回、下丘脑视前核、杏仁核、隔核等。存在着两个中枢,一是位于额叶上部的逼尿肌运动中枢;二是位于感觉运动皮质区的尿道外括约肌的运动中枢。 神经源性膀胱的诊断要点 1.临床评价 (1) 典型症状:尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿困难；（2）排尿日记评估； (3)相关症状：性功能,排便状况等。 2.神经系统评估 神经系统疾病史及治疗史 3.相关病史:尤其是泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史,月经、生育、妇科疾病及治疗史。 4.体检: (1) 一般体格检查。(2) 特殊体格检查:神经系统、泌尿及男性生殖系统,,女性生殖系统。 5.实验室检查:尿常规,尿培养,血生化,血清PSA(男性40 岁以上) 。 7.尿动力学检查 对于神经源性膀胱患者的诊断非常有价值。 尿流率 残余尿量测定 膀胱测压（或加括约肌肌电图监测） 压力－流率分析 影像尿动力学检查（完全性膀胱测压加X线透视同步摄录） 8.其他检查 肾功能检查 静脉肾盂造影或肾脏超声 内窥镜检查 9.其他有关神经源膀胱的特殊检查 特殊实验①冰水实验②乌拉胆碱超敏实验 电诊断实验①括约肌肌电图②动态球海绵体反射 神经传导研究　 体感诱发电位　 下尿路的电敏感性　 交感皮肤反应 　? 神经源性膀胱的分类 Lapides分类 从名称易于理解病变，但容易产生误解，最好不使用 Bors-Comarr分类 Raz-Bradley分类 国际尿控学会（ICS）的分类（1988） 服部－安田分类 Krane－Siroky 分类法 ①逼尿肌反射亢进+括约肌协同正常; ②逼尿肌反射亢进+ 外括约肌协同失调; ③逼尿肌反射亢进+ 内括约肌协同失调; ④逼尿肌无反射+ 括约肌协同正常; ⑤逼尿肌无反射+ 不能松弛的外括约肌; ⑥逼尿肌无反射+ 去神经支配的外括约肌; ⑦逼尿肌无反射+ 不能松弛的内括约肌。 神经源性膀胱的并发症 神经源性膀胱的并发症 影响下尿路功能的药物 （一）增强膀胱逼尿肌收缩的药物 1.拟副交感神经节药物 乙酰胆碱 乌拉胆碱（氨甲酰甲胆碱） 氯化氨甲酰胆碱 胆碱酯酶抑制药 新斯的明：