骨转移姑息治疗.docVIP

ASRTO美国放射肿瘤学学会《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》 目前，国际上对骨转移瘤姑息性放疗的分割方式存在较大分歧。大量前瞻性的随机研究和回顾性分析研究表明，对初次治疗的骨转移瘤，单次大剂量照射与多次高剂量照射的疗效相同。对放射治疗结束后骨转移瘤所致的疼痛，如果疼痛为初次治疗部位的骨转移瘤所致，可再次放疗；如果疼痛为多发骨转移瘤所致，可注射放射性药物治疗或行半身照射，具体治疗措施的选择视转移瘤的组织学类型和病灶分布情况而定。另外一个关注的问题是，放射治疗技术的提高，如立体定向放疗技术的开展，能否提高椎体转移瘤初治或再治的效果。已有椎体压缩性骨折或可能发生椎体病理性骨折的患者，需外科医生和放疗科医生合作，立体定向放疗经常联合椎体成形术用于治疗椎体转移瘤的患者。 由于骨转移瘤治疗的复杂性和目前尚无骨转移瘤姑息性放疗指南，ASTRO制定了《肿瘤骨转移姑息性放疗指南》以指导骨转移瘤的相关治疗和研究工作。该指南制定的依据与其他肿瘤学指南制定的基本原则相似，主要基于目前国际上发表的骨转移瘤姑息性放疗的文献和相关数据，同时参考ASTRO专家组的意见并达成共识。在制定指南的过程中遵循以下原则：1、多学科的专家以及相关专业人员参与，包括放射肿瘤学专家、神经外科专家和姑息治疗专家；2、参考公开发表的文献，在PubMed数据库中检索1998-2009年发表的主题词为“骨转移瘤放射治疗”的文献共4287篇，其中包括25项随机临床研究、20项前瞻性单中心研究和4篇Meta分析文献。 非椎体骨转移瘤单次大剂量放疗或更优 对大多数无并发症和初治的骨转移瘤患者而言，单次大剂量放疗是强烈推荐的治疗方式，已被证实与多次分割高剂量放疗的疗效相同。大量临床试验对比了伴疼痛症状的骨转移瘤患者姑息性放疗时采用大剂量照射与多次分割高剂量照射疗效。单次大剂量放疗组的剂量为8Gy/F；对照组采用多次分割高剂量照射，剂量分别为30Gy/10F、24Gy/6F、20Gy/5F和20Gy/4F。结果显示，外周骨转移瘤和椎体骨转移瘤两组患者的疼痛缓解率类似，为50%-85%。两组的放疗副反应也类似，但单次大剂量组的副反应低于多次分割高剂量照射组。最近一项调查研究入组世界范围内的放射肿瘤医生。结果显示，对伴疼痛症状的骨转移瘤患者进行治疗时，放射肿瘤医生采取的分割方式取决于对患者预后的评估、发生椎体压缩性骨折的可能性和患者的身体健康状况。 伴疼痛症状椎体和毗邻重要脏器骨转移瘤单次大剂量放疗优于多次分割放疗 尽管现有的许多研究未区分椎体骨转移瘤和非椎体骨转移瘤，但ASTRO专家仍认为，伴疼痛症状的椎体转移瘤予单次大剂量放疗的疗效优于多次分割高剂量放疗。指南对椎体范围有明确规定：即从颈椎椎体至骶椎范围内的所有椎体骨，不管是否有椎体范围以外的骨转移，均按椎体骨转移瘤处理。伴疼痛症状的椎体骨转移瘤和身体其他部位伴疼痛症状的骨转移瘤对单次大剂量照射的反应是一样的。RTOG97-14试验结果表明，椎体骨转移瘤和其他部位的骨转移瘤在疼痛和止痛药物应用方面无差异，且对放射治疗的反应方面，颈椎、胸椎、腰椎间无差异。 与单次分割大剂量放疗相比，多次分割高剂量放疗的急性毒副反应大，持续时间长，因此单次分割大剂量放疗较有优势。单次分割大剂量照射可能导致治疗区域骨骼一过性疼痛加剧（闪烁现象），非甾体类消炎药可以缓解该症状。行单次分割大剂量放疗和多次分割高剂量放疗时，若照射范围包括胃（如低位胸椎转移瘤放疗时）常导致恶心、呕吐。在单次大剂量放疗或多次分割高剂量放疗结束2-3周后，预防性应用止痛药物可缓解恶心、呕吐的症状。 尽管骨转移瘤行单次8Gy放疗的急性毒副反应较轻，但因病变部位的持续性或再次出现的疼痛所致的再次放疗率高于多次分割高剂量放疗2-2.5倍。若存在下述因素则尽量避免行单次分割的大剂量放疗：1、患者行再次放疗有困难；2、患者椎体在放疗前曾予其他治疗；3、患者有椎体压缩、马尾神经压缩或神经根疼痛的症状。一项前瞻性随机研究显示，有神经根疼痛的患者接受单次8Gy放疗的止痛效果尚不如20Gy/5F放疗（无统计学意义）。 单分割大剂量放疗暂未发现长期毒性 对伴疼痛症状的骨转移瘤患者，ASTRO专家尚未发现单次大剂量放疗会发生难以接受的长期毒副作用。多数前瞻性随机临床试验也未能证实对此类患者行8Gy单次大剂量放疗的长期毒性反应与多次分割高剂量放疗有异。几项临床试验对比了骨转移瘤单次大剂量放疗与多次分割高剂量放疗晚期骨折的发生率，均在2%-11%。RTOG97-14研究显示，伴疼痛症状的椎体转移瘤行8Gy/F和30Gy/10F放疗后，两种分割方式放射性脊髓炎的发生率均为零。因此，ASTRO专家认为对伴疼痛症状的骨转移瘤患者行单次8Gy的大剂量放疗尚未发现有长期毒副反应。 复发骨转移瘤再次放疗时机未定 复发的骨转移瘤患者