急性心衰诊断与治疗指南实施概要 欧洲心脏病协.docVIP

急性心衰诊断和治疗指南实施概要 欧洲心脏病协   1.   急性心衰的病理生理 4.1.急性衰竭心脏的恶性循环 急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。参见图2，并在其它章节详述。 为了能使急性心衰病人对治疗有反应，心功能不全必须是可逆的。这对于由于心肌缺血、顿抑或冬眠引起的急性心衰是极其重要的，因为心肌缺血、顿抑或冬眠引起的心功能不全经过合理的治疗后是可以恢复正常的。                       4.2.心肌顿抑 心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。   4.3.心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。 心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。   心脏病？ ECG/BNP/X线   怀疑急性心力衰竭   评估症状和体征                                                                    正常 进行其它诊断     通过心电图/其它 检查评价心功能            异常                            正常   类型和严重程度   选择检查 （血管造影，血流动力学 检查，PAC）    心力衰竭，通过心电图评估                异常                     图3  急性心衰的诊断   5.急性心力衰竭的诊断   根据症状和临床表现诊断急性心衰，同时一些适当的检查如心电图、胸片、生化标记物和多普勒心脏超声亦支持诊断（图3）。根据上文所述表准可分为收缩性和/或舒张性功能不全（图4），以及前向或后向左心或右心衰竭。   5.1.临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估是重要的。 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣），可观察颈外静脉。在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低。                                                   评估心室功能 LVEF↓                             左室射血分数     评估错误， 其它引起心力衰竭的原因， 诊断错误   （没有心力衰竭）   舒张功能 不全   短暂的 收缩功能不全   左室收缩功能不全                                40%                         图4  在急性心衰时评估左室功能   通过肺部听诊可以估算左心室充盈压：肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级。                                              Ⅰ类建议，C级证据   由于临床状况进展迅速，在紧急情况下评估左心室充盈压有可能发生错误。心脏听诊可闻及心房心室奔马律（S3、S4）。心音的性质、心房心室奔马律和瓣膜杂音对于诊断和临床评估是很重要的。尤其在老年人调查组中，通过检查脱失的脉搏和颈动脉、腹壁动脉杂音来估测动脉硬化的程度亦很重要。   5.2.心电图（ECG） 在急性心力衰竭中普通心电图是异常的。心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。在急性冠脉综合征是做心电图是必要的。心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病。12导联心电图和持续心电监护可以发现心律失常。   5.3.胸部X线和影像技术 对于所有的急性心衰病人可以早期即行胸部X线和其它影像学检查，以评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血。它可以用于诊断、疾病进展的随访或确定对治疗的反应不稳定性。胸片可以鉴别心力衰竭来源于炎症还是肺部感染。肺部CT同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大的肺栓塞。CT或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。   5.4.实验室检查 急性心衰的病人应进行一系列的实验室检查（表3）。在所有的