急重症护理深静脉置管与CVP监测.ppt

一天晚上，你在急诊室当班，突然来了一个病人，男性，24岁。从3米高处跌下4小时，由同事送来急诊室。他问你的第一句话是“护士我会不会死？”接着说“我很口渴，想喝水”。体格检查T37.5℃，P100次/分，BP90/75mmHg。急性痛苦面容，呻吟，面色苍白，精神紧张，呼吸急促，四肢发凉，浅静脉萎陷。左季肋部皮肤挫伤，腹平坦，左上腹有较明显压痛、轻度腹肌紧张，移动性浊音（+）。 任务一：中心静脉置管的配合与护理 适应症： 需定期监测中心静脉压者 需长期静脉营养者 需经静脉输入高渗溶液、抗生素者 体外循环下各种心脏手术 手术中可能出现血流动力学变化的大手术 禁忌症：局部破损、感染者；有出血倾向者。 穿刺方法及途径： 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定。 常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。 物品准备 中心静脉穿刺包（内有无菌手套、消毒用具、无菌巾、无菌纱布、探针、导丝、cvp管、扩皮器、针筒） 0.9%NS和利多卡因各一支 薄膜敷贴等 输液装置 图7：常用穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） 病人准备 签字同意 体位 平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧 穿刺点：锁骨中点下缘下方1cm，再偏外侧1cm处，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处。 锁骨下穿刺途径 中心静脉穿刺置管后并发症的观察 置管时的并发症 肺与胸膜损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 空气栓塞 心脏并发症 导管留置期的并发症 静脉血栓形成 空气栓塞 导管阻塞 感染 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 1.滴速的观察 滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。 如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。 及时更换液体，防止空气栓塞。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 2.液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 3.敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料按需更换 去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。 注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入。 输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内，防止导管内血液凝固。 任务二 外周静脉留置针的使用 静脉留置针型号的选择 任务三：休克的监测 一般监测 特殊监测 1 心电图（ECG） 2 直接动脉测压 3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure） 4 肺动脉楔压（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心脏指数（CI: cardiac index） 6 动脉血气分析（gases analysis of artery blood） 7 混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ） 8 动脉血乳酸测定 9 胃粘膜pH监测（pHi：intramucosal pH） 中心静脉压的监测 （一）临床意义 可了解病人的血容量、心功能。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 以CVP和BP作为扩容的监测 (二）测压装置 用三通接头连接好测压装置。三通的前端与套管针相连，侧面连接测压管或压力传感器，尾端与输液器相连。 （三）测压方法 零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处。 确定管道通畅 测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。③调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。 cvp的测定装置 （四）注意事项 CVP管不测压时可持续输液以保持通畅。 不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增