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急重症护理深静脉置管与CVP监测
一天晚上,你在急诊室当班,突然来了一个病人,男性,24岁。从3米高处跌下4小时,由同事送来急诊室。他问你的第一句话是“护士我会不会死?”接着说“我很口渴,想喝水”。体格检查T37.5℃,P100次/分,BP90/75mmHg。急性痛苦面容,呻吟,面色苍白,精神紧张,呼吸急促,四肢发凉,浅静脉萎陷。左季肋部皮肤挫伤,腹平坦,左上腹有较明显压痛、轻度腹肌紧张,移动性浊音(+)。 任务一:中心静脉置管的配合与护理 适应症: 需定期监测中心静脉压者 需长期静脉营养者 需经静脉输入高渗溶液、抗生素者 体外循环下各种心脏手术 手术中可能出现血流动力学变化的大手术 禁忌症:局部破损、感染者;有出血倾向者。 穿刺方法及途径: 目前在急诊中多采用经皮穿刺,放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定。 常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。 物品准备 中心静脉穿刺包(内有无菌手套、消毒用具、无菌巾、无菌纱布、探针、导丝、cvp管、扩皮器、针筒) 0.9%NS和利多卡因各一支 薄膜敷贴等 输液装置 图7:常用穿刺包(A:单腔管;B:双腔管) 病人准备 签字同意 体位 平卧,最好取头低足高位,床脚抬高约15~25度,以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压,从而使插管时不易发生空气栓塞的危险,但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧 穿刺点:锁骨中点下缘下方1cm,再偏外侧1cm处,方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处。 锁骨下穿刺途径 中心静脉穿刺置管后并发症的观察 置管时的并发症 肺与胸膜损伤 动脉及静脉损伤 神经损伤 空气栓塞 心脏并发症 导管留置期的并发症 静脉血栓形成 空气栓塞 导管阻塞 感染 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 1.滴速的观察 滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当,有无打折或移动。 如经导管不能顺利抽得回血,可能系导管自静脉内脱出,或导管有血凝块,此时应考虑在对侧重新置管。 及时更换液体,防止空气栓塞。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 2.液体泄漏的观察 当导管老化,折断或自静脉内脱出时,都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况,应立即更换导管。 中心静脉穿刺置管后的观察与护理 3.敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料按需更换 去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。 更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。 注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落,进皮点有无红肿等炎症表现。 有条件者应使用输液终端滤器,以阻止微生物的侵入。 输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内,防止导管内血液凝固。 任务二 外周静脉留置针的使用 静脉留置针型号的选择 任务三:休克的监测 一般监测 特殊监测 1 心电图(ECG) 2 直接动脉测压 3 中心静脉压(CVP:Central venous pressure) 4 肺动脉楔压(PCWP) 5 心排出量(CO:cardiac output) 心脏指数(CI: cardiac index) 6 动脉血气分析(gases analysis of artery blood) 7 混合静脉血氧饱和度( SvO2 ) 8 动脉血乳酸测定 9 胃粘膜pH监测(pHi:intramucosal pH) 中心静脉压的监测 (一)临床意义 可了解病人的血容量、心功能。 中心静脉压与血压同时监测,比较其动态变化,更有意义。 以CVP和BP作为扩容的监测 (二)测压装置 用三通接头连接好测压装置。三通的前端与套管针相连,侧面连接测压管或压力传感器,尾端与输液器相连。 (三)测压方法 零点调节:将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行(相当于平卧时腋中线第四肋间)水平处。 确定管道通畅 测压:①转动三通,使输液管与测压管相通,液面在测压管内上升,液面要高于病人实际的CVP值,同时不能从上端管口流出。②调节三通,关闭输液通路,使测压管与静脉导管相通,测压管内液面下降,当液面不再降时读数。③调节三通,关闭测压管,开放输液通路。如果用仪器测压,可随时观察CVP曲线变化和CVP的值。 cvp的测定装置 (四)注意事项 CVP管不测压时可持续输液以保持通畅。 不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压。 防进气:管道系统连接紧密,测压时护士不要离开,因为当CVP为负值时,很容易吸入空气。 防感染:穿刺部位每日消毒换敷料1次,测压管每日更换,有污染时随时换。 以平卧位测压为宜,病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气,PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增
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