糖尿病肾病的早期诊断及防治课件.ppt

糖尿病肾病的早期诊断及防治 杨剑华 糖尿病肾病(diabetic nephrophthy.DN)是糖尿病(DM)危害性最大的慢性并发症之一.在I型糖尿病(I- DM)患者,DN是首要的致死,致残原因，在2型唐尿病（2-DM）患者，DN仅次于大血管并发症。 一. DN的病理改变及临床分期 DN 的病理改变最初为肾脏肥大，肾小球血流量增加，接着肾小球系膜细胞增殖，系膜细胞外基质增加,肾小球基底膜增厚,最后发展成为肾小球硬化.临床上一般分为4期(有的资料分为5期), Ⅰ期:肾增大,肾小球血流量增加,无组织学改变. Ⅱ期:肾小球基底膜增厚,尿白蛋白排泄率(AER)正常或间歇增高(如运动后). Ⅲ期:微白蛋白尿期,AER在15—200ug/min或24h尿白蛋白定量在30---300ug,此期诊断标准为6个月内至少连续检查尿白蛋白3次,如2次均达到或其平均值达到诊断标准方可诊断. Ⅳ期:临床DN期,24h尿蛋白超过0.5g或尿白蛋白超过200ug/min或300mg/ 24h.此期最终会发展至肾功能衰竭,有的资料将此时称为Ⅴ期. 二.DN的病因及发病机制 近年来对DN的病因及发病机制进行了大量的研究,认为遗传易感性及高血糖(环境因素)是DN发生的启动因素(即病因)它们之间的相互作用导致DN的发生与发展,当然环境因素还有高血脂,高血压等其他因素,只不过高血糖要比它们重要得多. 2.1遗传易感性 近年来研究发现DN有家庭聚集现象,在1---DM,有关文献报道较多,无论是在1—DM 或2---DM患者,如果先证病例并发 DN,他的兄弟姐妹患DM后DN的发生率要明显增高,即使血糖控制很差,1---DM患者仅有35%最终发展为终末期DN,虽然已经证明严格控制血糖接近正常可明显改善或预防DN,但也不能完全防止DN的发生与发展.因此,目前已经有线索提示DN具有遗传易感性. 2.1.1易感模式 目前推测DN的易感模式有3种 (1)主要基因效应 指由于一种基因多态性(或突变),与血糖控制不良之间相互作用而发生DN, (2)平均基因效应 指由于几种基因多态性(或突变)共同与血糖控制不良之间相互作用而发生DN, .(3)多种基因效应 控制不良之间相互作用而发生DN,每个等位基因对DN遗传易感性只发挥微小作用. 2.1.2易感基因 已经有许多作者在寻找DN 的易感基因,而且亦发现了几个可能的后选基因,但尚未得到一致的结论,多数研究均证明血管紧张素—2的1型受体(ATIR)的基因多态性(或突变)频率在DM患者要显著高于无合并DN的患者,认为它可能发挥主要基因效应. 2.2 高血糖 DN的发生,发展除了与遗传有关外,高血糖也起着非常重要的作用,大量研究均显示严格控制血糖可显著降低发生DN的危险性,高血糖可激活肾脏许多局部内分泌激素（或细胞因子），目前的研究发现这些物质与DN的发生发展有密切关系。当然，DN的发生机制还包括血液流变学异常、红细胞带氧功能障碍、山梨醇旁路亢进等因素，不过这些因素或多或少与肾脏局部内分泌激素（或细胞因子）有关。 三.糖尿病肾病的早期诊断 糖尿病肾病所致的肾功能衰竭是糖尿病患者致死的主要原因。DN起病隐袭，呈进行性加重，而早期常缺乏临床表现，诊断比较困难，因此选择什么样的检测手段，提早诊断，对阻止、延缓DN的进展有十分重要的意义。以下就DN的早期诊断的几种检查作一叙述。 3.1微量白蛋白质(MAU)检测 是指尿中白蛋白排泄率（UAER）较正常参考值轻度升高，但在临床上用常规方法检测尿蛋白或白蛋白均为阴性，即低于常规方法检测所得阳性值。MAU首先用于DN患者中，一旦发现即是DN危险性增加的一个重要标志。 3.2转蛋白(TRE)检测 其相对分子质量大小与白蛋白相近，带负电荷。其负电荷明显少于白蛋白。因而可能更易通过带阴电荷的肾小球虑过膜。 3.3免疫球蛋白IgG4检测 IgG4为带负电荷的中分子酸性蛋白。有报道MAU患者仅尿IgG4排泄增加，而总IgG4正常。 3.4运动试验 DN患者休息时无蛋白尿，部分DM患者运动后可能出现尿蛋白，而且出现大分子蛋白。国内报道DM患者常规尿检查阴性，使用国产自行车心脏功能机做运动激发试验，对运动前尿蛋白量与健康对照但无明显差异；运动后尿蛋白量明显增加，同时发现病程超过2年的患者运动后尿蛋白较运动前明显增加、相对分子量大的蛋白质也明显增加；而病程小于2年的患者，尿蛋白量和相对分子质量大的蛋白质含量运动前后无明显变化，这种改变可能与肾小球基底膜缺陷有关。 3.5肾小球虑过率（GFR） Hostetler 1982年提出慢性肾功能衰竭的肾小球高虑过学说，认为各种基础疾病引起的肾小球持续性高贯注、高虑过，终将导致肾小球硬化。DN的早期即存在GFR升高，临床可