严晓伟急性左心衰临床病例讨论课件.ppt

临 床 病 例 讨 论急性左心衰 北京协和医院心内科 严晓伟 * 病历特点： 1、女性，64岁。因反复胸闷、胸痛20年， 咳嗽、喘憋、紫绀、不能平卧3天入院 2、发作性症状加重，PE：HR132－140次/分，房颤律，BP180－190/110 mm Hg，紫绀、烦躁，双肺干鸣音或干湿罗音明显。静脉输注氨茶碱、速尿、西地兰、或皮下吗啡后症状可缓解 3、发作间期PE：BP110/60mmHg，HR70次/分。半卧位，气喘明显，呼气明显延长，颈静脉不充盈。轻度桶状胸，双肺满布哮鸣音，双下肺闻及少量湿罗音。心界向左扩大，各瓣膜区未闻及杂音。腹部 （－），下肢不肿。 4、血气：PH 7.296，PO2 64.8mmHg ，PCO2 40mmHg，SBE－6.1mmHg 5、冠脉造影：前降支和左旋支中段完全闭塞，右冠PTCA＋Stent术后 6、超声心动图：左心房扩大、左心室舒张功能降低，LVEF57％ 7、高血压、糖尿病史，控制不满意；吸烟40年，陈旧心梗史，慢支6－7年，绝经19年 诊 断 ? 急 性 左 心 衰 拟诊 ：冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 PTCA＋Stent术后 急性左心衰 阵发性房颤 慢性喘息性支气管炎急性发作 肺部感染 高血压病 II型糖尿病 治 疗 ? 急 性 左 心 衰 入院后治疗：心电、血氧、血压监测 持续吸氧 肠溶阿司匹林 100mg qd 鲁南欣康 20 mg qd 洛之达 20 mg qd 雾化吸入、加强排痰 急 性 左 心 衰 入院后治疗：一平苏 1.25mg qd 氢氯噻嗪 25mg qd 氨茶碱 0.1 tid 西力欣 1.0 iv q12h 棕胺、葆乐辉 胰岛素控制血糖 急 性 左 心 衰 治疗后反应：喘憋不缓解，每晚8－11点症状最明显，痰量不减 入院后第三天晚突发喘憋加重，四肢发凉、大汗、烦躁、端坐呼吸、痰多呈黄色泡沫样。双肺哮鸣音及粗大水泡音。BP 240/150 mmHg, HR 110 bpm 血气（吸氧10升/分）：PH 7.259, PCO2 43mm Hg, PO2 113.7 mmHg, HCO3－18.6mmol/L 如何处理 ? 急 性 左 心 衰 紧急处理：患者双腿下垂 通过酒精高流量吸氧 硝普钠iv 10?g/min? 300?g/min 吗啡 5mg 皮下注射 40分钟后症状明显缓解，BP 100－120/70 mmHg, HR 80bpm，安静入睡。硝普钠减至30?g/min维持 *