腰椎间盘突出症诊治要点课件.pptVIP

腰椎间盘突出症防治要点 概论 腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环、软骨板），尤其是髓核不同程度的退行性改变，在外伤、劳损等外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂处突出，由此对相邻的脊髓、神经根或血管等组织产生压迫和刺激，引起腰痛、一侧或双侧下肢麻木、疼痛等一系列症状的病变。 临床表现 好发年龄 腰椎间盘突出症好发于青壮年，尤以30～40岁为多，如果超过50岁，甚至60岁，除非以往常有腰腿痛，否则诊断应当谨慎，考虑的范围应当更广些。 疼痛部位 绝大多数病人有腰痛伴单侧或双侧下肢至膝以下的放射痛、麻木，少数L3～4突出病人为腰痛伴大腿前方放射痛，腿痛严重过腰痛，仅腰痛无腿痛或仅伴臀部或大腿后方痛者，则多不属此症；仅腿痛无腰痛，也可能是间盘突出症。然而，其它病变如肿瘤、炎症波及神经根也有腰腿痛，却不是椎间盘突出症。 疼痛性质 除了少数椎间盘破裂、髓核脱出或游离于椎管并有粘连时，其腰腿痛可为持续性外，大多数病人是间歇性痛。因此，对持续性痛者应首先排除炎症、结核或肿瘤等。 疼痛程度 多数病人的疼痛可以忍受或口服消炎止痛药后可缓解。对疼痛时间长达1周以上，难以缓解者诊断该症应谨慎。 疼痛规律 大多数病人的疼痛有规律性，活动时痛加重，静止时减轻；翻身、站立时加重，卧床减轻；下午比上午重，白昼比晚间重；咳嗽及大小便腹内压增加时痛加重。 疼痛发作时间 腰腿痛病史多较长，数周、数月或数年，反复发作，时重时轻，而对于长时间疼痛不减轻或是进行性加重的病人则应考虑其它疾病，特别是腰椎骨肿瘤。 腰部外形及活动 多数表现为平腰或伴侧弯，以减轻突出的椎间盘髓核对神经根的压力或张力，故腰椎活动时多以某一方向受限为主。如腰椎各个方向活动受限及疼痛者，则应考虑急性腰扭伤、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤等；如站立位腰前凸增加、腰椎有阶梯样凹陷畸形者，为峡部裂并滑脱。 体格检查 直腿抬高试验 95％病人的直腿抬高试验阳性，但急性腰扭伤、强直性脊柱炎、腰骶椎肿瘤、骶髂关节和髋关节病变等也可阳性。加强试验是区分真假根性坐骨神经痛的有效办法。相反，直腿抬高试验阴性则大多数不属此症；但L3～4以上或轻度中央型，或极外侧型，或神经根长期受压萎缩，或椎管腔宽大的中央型腰椎间盘突出症也可为阴性表现，应注意鉴别。 压痛点、感觉及运动 腰骶压痛、沿坐骨神经痛走向压痛，相应受压神经支配区域有感觉运动障碍、腱反射减弱等。 肌肉萎缩 神经根受压时间较长，可出现下肢局限性肌肉萎缩，一般都与椎间盘突出的水平相对应，如L3～4突出引起股四头肌、L4～5突出引起伸母长肌萎缩，巨大的中央型突出或脱出可致马尾神经损害引起小腿前外侧肌群萎缩或足下垂，但如出现普遍性的肌肉萎缩则不一定是椎间盘突出症。 影像学检查 随着CT、MRI等影像学装置的问世，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像征，还可通过三维观察做出突出大小、类型、位置等的判断。这些优点使一些骨科医生容易忽视或缺乏了解它们的不足之处，进入唯影像学诊断而与临床脱节的误区。 X线片 由于X线片不能提供直接的影像征，而被误认为可以省略。其实，X线片可提供对脊椎整体的了解，观察腰骶椎有无骨性畸形（如骶椎腰化或腰椎骶化）、炎症、肿瘤等，避免漏诊、误诊。 腰椎管脊髓造影 目前的碘水造影剂毒副作用很小，行腰椎脊髓造影具有价廉、直观、观察范围广的优点，准确率达90％以上。但对椎管腔宽大，突出又较小的也可出现阴性表现。缺点：属创伤性检查。 CT检查 它为间盘突出的诊断提供了直接、详细的影像征，其准确率各家报道相差较大，一般为70％左右。假阳性假阴性并不少见，这与机器的性能、质量、扫描技术和阅片者的经验有关。常见的误区是，没有照X线片，只做CT检查，出现漏诊、误诊，特别常见的是将膨出诊断为突出，故治疗无效并非少见。 磁共振（MRI）成像检查 对间盘突出的诊断准确率达90％以上，但由于价钱昂贵而难于普及。有腰椎畸形者或机器性能欠佳者诊断准确率常受影响。 诊断要点 有腰腿间隙疼痛，呈放射、牵扯样疼痛，增加腹压可诱发及加重。 腰骶压痛、沿坐骨神经痛走向压痛、相应受压神经支配区域有感觉运动障碍、直腿抬高及加强试验阳性。 辅助检查支持。 排除相应的可引起腰腿疼痛的其他科疾病。 需鉴别诊断的常见病症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱 股骨头无菌性坏死 腰椎关节及膝关节骨关节炎 骨盆致密性骨炎 腰椎结核 腰椎管内肿瘤 骨质疏松症 治疗 保守治疗：分中、西医，原则上腰部生理体位制动。分物理及药物治疗，有牵引、封闭、针炙、按摩及激素、脱水、神经营养药等。 手术治疗：保守治疗6个月以上无效，影像学支持临床，临床上症状体征明显。有经皮穿刺介入切吸及溶核、手术摘除髓核、椎板开窗减压等治疗。 相关治疗问题 滥用保