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课题编号
科技创新与未来生活
——上海市青少年科技创新课题
申报表
课 题 名 称
申 报 人
申报人所在学校
指 导 教 师
申 报 日 期
中国福利会少年宫科技教育部
二Ο一五年四月制
一、信息表
课题名称 关键词 第一申报者姓名 性别 民族 出生
日期 所在学校 指导教师
姓名 性别 联系电话（手机） 联系电话 电子信箱 其它
参加者 姓 名 性别 学校 年级 联系电话 备注 申请资助经费（单位：千元） 预计完成时间
（最长周期为12个月） 二、课题组成员及指导教师近二年来获奖情况
奖项 名 称 获奖者 获奖等第 颁奖单位 获奖时间
三、课题设计论证
请按以下几个方面论证你对申报课题的设计、设想：
选题意义及研究价值
研究目标
研究内容
预期效果
研究计划
四、保障条件
一、经费支持
课题经费估算。（包括研究所需的实验、调查、实事、资料等，并列清申请资助部分与自筹部分）
二、指导力量
对开展本课题研究所需要的指导力量。（包括研究设备、专业指导等，请列清已有资源与需要支持的内容）
五、评审意见
专家评审意见：
活动组委会意见：
中国福利会少年宫科技教育部（代章）
分管负责人（签名）
年 月 日
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