重症感染与感染控制冯伟PPT课件.ppt

Van Hal的系统评价显示，万古MIC2ug/ml的MRSA血流感染使用万古霉素治疗的失败率明显增高（OR：2.69；95% CI，1.60-4.51；P0.01）,病死率也明显增高。 Soriano等的研究表明万古霉素治疗血流感染，MIC1ug/ml病死率即明显增加。 （三）高危因素与高危患者 Lubin观察272例MRSA血症患者，19%的菌株MIC值2ug/ml，通过多因素回归模型建立评分系统： -年龄50岁 3分 -先前万古的使用 2分 -MRSA血流感染史 2分 -肝硬化史 2分 -留置非隧道式的中心静脉导管 1分 评分4分的患者其预测高万古霉素MIC值MRSA血流感染的敏感性为75%，特异性为59%。 （三）高危因素与高危患者 Kullar等研究纳入320例MRSA血流感染患者，52.5%万古治疗失败，其中以下是预测万古霉素治疗失败的高危因素： -感染性心内膜炎 -医院获得性感染 -初始万古霉素谷浓度低于15ug/ml -MIC值1mg/l （四）高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗选择 抗生素以外策略 万古疗效评价 - AUC/MIC≥400是万古霉素药效学的最佳指标，如MIC≤1ug/ml，达此目标需万古霉素浓度为15-20ug/ml；如果MIC≤0.5ug/ml，均能达标。如果MIC≥2.0ug/ml，均不能达标。 1. MIC≤2ug/ml ，临床有效继续用。无效换药替代万古。 2. MIC≥2.0ug/ml（VISA或VRSA），替代万古。 - 如何判断失败？ - 一周左右菌血症持续存在，药物调整。需综合考虑以下情况： - 患者的整个治疗反应； - 万古霉素的谷浓度； - 药敏试验； - 感染灶处理情况。 （四）高万古霉素MIC的MRSA血流感染治疗选择 新药应用 - 达托霉素 如万古MIC ≥ 1ug/ml，使用达托霉素治疗失败率下降。 万古MIC≥2.0ug/ml的菌株，可能同时对达托霉素耐药。 - 利奈唑胺 - 其三期临床显示与万古霉素比较可能增加CRBSI的风险，然而亚组分析表明;对于G+均导致的CRBSI，利奈唑胺并不劣于万古，单纯金葡菌CRBSI的患者病死率降低。 - 利奈唑胺的另一项研究治疗35例经过5天合理抗生素治疗仍然持续MRSA血症的患者 ，72小时利奈唑胺血培养阳性率明显降低，归因病死率也明显下降。 - 达福喷丁 对于感染性心内膜炎和没有明确感染源的患者治疗效果差。 - 替加环素 FDA批准复杂腹腔感染、皮肤软组织感染，不推荐用于MRSA血流感染。 - 其他 TMP-SMX 、利福平。 八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响 （一）益生菌对肠道微生态环境的作用 提高肠上皮细胞粘蛋白的表达，促进肠上皮形成黏液屏障，阻止大肠杆菌的入侵与黏附。 有抗菌作用，可促进上皮细胞表达和分泌抗微生物肽；可以直接生成短链脂肪酸，抑制和杀灭条件致病菌。 分泌醋酸和乳酸，减低肠液PH值，抑制一些以出血性大肠杆菌为代表的致病菌的增值。 通过附着在肠上皮细胞和粘液层来抵抗肠道致病菌侵入 通过免疫调理作用减弱由致病菌诱发的炎症反应 八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响 （二）重症患者肠道内微生态环境的变化 严重疾病、应激状态、炎症反应、营养途径的改变、肠道低灌注以及药物的应用（抗生素、抑酸药等）可导致益生菌减少，条件致病菌增多（PPMs） 八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响 （三）外源性益生菌对重症患者感染性并发症的影响 益生菌与VAP - Schultz MJ 荟萃分析中纳入了八项研究，3项显著降低VAP，4项研究显示降低VAP的趋势。 - SiemposⅡ荟萃分析中纳入了五项RCT研究共481例机械通气患者。研究显示降低VAP发生率。 益生菌与AP 不能有效预防AP相关感染并发症。 八、 益生菌对重症患者感染性并发症的影响 （三）外源性益生菌对重症患者感染性并发症的影响 益生菌与手术和创伤 - Kinoross JM 等针对择期手术应用益生菌 荟萃分析显示降低术后感染的发生率。 - Tan M 等证实针对颅脑损伤患者，给予益生菌21天，减低院内感染的发生率。 不能有效预防AP相关感染并发症。 其他 Liu KX等荟萃分析12个研究，