危重冠心病课件.pptVIP

冠心病的危害 心绞痛流行病学 美国 1） 美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗 在心梗发作后的五年内50%的病人出现心绞痛 欧洲 2） 45~54岁女性的心绞痛患病率为0.1%~1%，男性 2-5% 65~74岁女性的患病率猛增至10%~15%，男性10-20% 中国 3） 中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%, 约1600万，其中约900万接受治疗 患者情况 患者：张某某 年龄：70 岁 性别：□男 ?女 主诉：间断胸痛半个月，加重3小时入院 患者情况 现病史： 患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续10余钟左右，含服“丹参滴丸”有效，发作与活动有关，休息时亦有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑“冠心病 不稳定型心绞痛”，予“阿斯匹林（0.1 1/晚）、氯吡格雷（75mg 1/日）、低分子肝素”等抗栓、扩血管等治疗，症状有所缓解。 患者情况 1周前发作胸痛，位于剑突下，呈压迫紧缩感，持续10分钟至半小时不等，每日均有发作，多于饭后发作，发作时伴大汗，皮肤湿冷。3小时前早饭后再次发作上述症状，伴大汗，持续不缓解，急查心电图示：STV1-5弓背上抬，考虑“急性广泛前壁心肌梗死”，予尿激酶150万U溶栓，于溶栓后半小时复查心电图原抬高ST段明显回落大于50%，患者症状明显缓解，考虑溶栓再通，但患者出现牙龈出血，量较多，为进一步治疗转入我科 系统回顾 高血压病史26年，血压最高达220/110 mmHg，近几年坚持服用“卡托普利”等药物治疗，自诉血压控制可。糖尿病4年，曾服用降糖药物治疗，近期停药，饮食控制，自诉血糖控制可。45年前行阑尾切除术，32年前行子宫切除术。无烟酒嗜好，生育1子1女，否认家族遗传病史，子女健康。 体格检查 T 35.6℃ P 55次/分 R 14次/分 BP125/63mmHg 一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻及少量湿性啰音，心率55次/分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 入院实验室检查 WBC 10.27×109 /L，中性 85.40%，RBC4.20 ×1012 /L，HGB137g/L， PLT 160×109 /L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，CK-MB11U/L，LDH337U/L，HBDH315U/L TC 5.38mmol/L，TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿素 8.6mmol/L，肌酐 88umol/L，尿酸 421umol/L D-二聚体 1.15mg/L 入院诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 KillipⅡ级 高血压病3级 极高危 2型糖尿病 入院治疗 入院后给予 阿司匹林 100mg口服每天一次 氯吡格雷75mg 口服每天一次 培哚普利 4mg 口服每天一次 立普妥 40mg 口服每晚一次 单硝酸异山梨醇酯20mg每天二次 曲美他嗪20mg每天三次 替罗非班持续微量泵入 低分子肝素钙4100U皮下注射 每12小时一次 泮托拉唑 40mg 静点即刻 硝酸甘油持续微量泵入 治疗过程（一） 患者入院后因牙龈出血明显，是否继续抗血小板治疗存在矛盾，考虑患者为心肌梗死急性期，血小板及凝血功能处于极度活跃状态，且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血，血常规示血红蛋白正常，权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗，向患者家属交代病情，家属同意继续抗栓治疗，并于谈话记录签字，予泮托拉唑静点保护胃粘膜，于溶栓后8小时予低分子肝素抗凝，并继续常规应用三联抗血小板治疗，患者胸痛症状未再发作，牙龈出血逐渐减轻，后停止。 治疗过程（一） 患者于入院第二天心电监护示血压升高明显，最高达180/90mmHg，加用氨氯地平、吲达帕胺降压治疗，患者血压逐渐下降，控制于125/80mmHg左右。期间心电监护示心率偏慢，波动于40-50次/分左右，左下肺啰音持续存在，但患者无明显胸闷、气短症状。 治疗过程（二）：PCI治疗 病情相对平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第5天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；LM正常；LAD近端狭窄95%，近中段狭窄90%，中段狭窄80%；LCX中段狭窄90%；RCA近端100%闭塞，自身桥侧支形成；冠脉分布右优势型 治疗过程（二）：PCI治疗 分析患者造影结果，拟先对RCA行PCI治疗，但因RCA为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能成功。遂终止手术，建议患者行CABG。回病房后患者家属拒绝行CABG治疗，仍坚持PCI手术治疗。遂于心梗后第7天再次行PCI手术，经反复尝试后，换用较硬导丝，最终通过阻塞病变处，植入支架