重症肺炎抗生素合理应用ppt课件.ppt

一般支持治疗 控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l ，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A) 预防深静脉血栓(1B) 预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B） 在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在7-9g/dl 抗感染治疗 重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗 起始经验性广谱治疗 1 2 定向窄谱治疗 获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生 根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗 包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗 SCAP抗感染治疗 必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素 绿脓杆菌感染危险因素： 长期使用广谱抗生素 结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD） 反复急性加重的COPD 使用激素治疗 营养不良 HIV和其它免疫抑制患者 无铜绿假单胞菌感染风险的SCAP 无抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢+大环内酯类类抗生素 （如头孢曲松/噻肟 + 阿奇霉素） 无抗铜绿假单胞菌的三代头孢 + 左氧氟沙星 单用莫西沙星 危及生命的SCAP：亚胺培南 + 阿奇霉素（左氧） 舒普深 等 + 左氧氟沙星（环丙沙星） 舒普深 等 + 阿奇霉素 （+）丁卡（妥布） 危及生命的SCAP： 美罗培南/亚胺培南 + 左氧 有铜绿假单胞菌感染风险的SCAP 金黄色葡萄球菌引起的重症肺炎 肺部出现进行性空洞和多器官功能衰竭，推荐联合抗感染治疗以覆盖金葡 抗生素：利奈唑胺，SMZ，克林霉素，利福平等 中国CAP指南推荐（2006） * 重症社区获得性肺炎（ Severe Community Acquired Pneumonia, SCAP） 例 1，23岁男性，发热、咳嗽咯痰2天入院。R：30次/分，BP：80/60mmHg，HR：116次/分，胸片示双侧肺炎。 青霉素+ 丁卡 头孢哌酮/舒巴坦 + 妥布霉素 头孢他定 + 克林霉素 亚胺培南 美罗培南 头孢曲松 + 阿奇霉素 克林霉素 + 丁卡 莫西沙星 9，其它........... 例 2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。 阿莫西林/舒巴坦 + 阿奇霉素 头孢哌酮/舒巴坦 + 丁卡 左氧氟沙星 + 氨曲南 + 阿奇霉素 头孢西丁 + 阿奇霉素 亚胺培南 头孢曲松 + 阿奇霉素 克林霉素 + 阿奇霉素 莫西沙星 + 甲硝唑 9, 其它 ？ 主要内容 重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断 SCAP严重性评估（CURB-65） 根据临床情况 推测 可能的病原菌 SCAP的综合治疗 有关EBM证据和进展 肺炎的诊断标准 1. 新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰，可伴胸痛。 2. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 3. 发热 4. WBC10×109/L或 4×109/L,伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断） 患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。 双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日 CT 11月9日 8月7日 抗HIV（+） 初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？ 肺炎的分类 按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）： 社区获得性肺炎（CAP） 院内获得性肺炎（HAP） 按照影像学特点分类 大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 按照病原学分类 链球菌肺炎、G－ 杆菌肺炎等 重症社区获得性肺炎的病理生理特点 SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症. 导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍 促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。 SCAP临床判断标准 年龄 65 岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎 ： 意识障碍 呼吸频率 30次/min；PaO260mmHg、 PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； 血压低于 90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，