型糖尿病患者健康管理服务规范_ppt课件.pptVIP

生活方式干预—控制体重： 体重最好控制在正常范围内（18.5≤BMI＜24.0）；对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当，以每月减轻体重0.5-1Kg为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加。 服务内容（三）：分类干预 生活方式干预 自我监测：建议并教会患者自我监测血糖、 血压、体重和尿中酮体。 戒烟：提供戒烟咨询和指导。 缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。 休闲：建议患者不做桑拿和其他剧烈的休闲活动。 服务内容（三）：分类干预 服务内容（四）：健康体检 1、频次 每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合 。 2、内容:《健康体检表》里的全部内容。 血常规、尿常规，血脂（总胆固醇、甘油三酯，高、低密度脂蛋白），心电图，视力、眼底，肾功（肌酐、尿素氮、尿蛋白），尿蛋白还可以查24H尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐的比值，尿酸。 （三）服务流程 （四）服务要求 1、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。 2、随访包括预约患者到门诊就诊、家庭访视和电话追踪等方式。 3、积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 4、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者自愿接受服务。 5、及时将相关信息记入患者的健康档案。 1、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住35岁及以上人口总数×35岁及以上人群糖尿病患病率 2002年广东省≥35岁人群糖尿病患病率为4.5%。 《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》中成人糖尿病患病率为9.7%。 （五）考核指标 2、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 3、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 谢 谢！ * * 这是WHO1997年制定的糖尿病诊断标准图示。IGT的范围包含有部分的IFG患者。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 （二）服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康检查 筛查 — 发现渠道： 1、建立健康档案 2、重点人群筛查——高危人群筛查 3、机会性筛查——临床诊疗过程中发现 4、健康体检——从业人员健康体检、单位职工健康体检 5、主动检测：通过健康教育，提高认识。 6、收集社区内已确诊患者的信息 服务内容（一）：筛查 筛查 — 2型糖尿病高危人群界定条件： 1、曾经有轻度血糖升高（IFG和IGT）者 2、有家族史者（主要是双亲或同胞） 3、肥胖和超重者（BMI≥24kg/m2） 4、妊娠糖尿病患者或曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女 5、高血压患者和/或心脑血管病患者 6、有HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG ≥2.75mmol/L 7、年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者。 服务内容（一）：筛查 服务内容（一）：筛查 筛查 —糖尿病诊断标准： 1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/L）或 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L（126mg/L）或 3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/L）。 服务内容（一）：筛查 IGT IFG NGT 糖尿病 75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl) (mg/dl) 126 110 空腹血糖 140 IGT 200 糖 尿 病 7.8mmol/l 11.1mmol/l 6.1mmol/l 7.0mmol/l 静脉血浆 WHO血糖指标图示 服务内容（一）：筛查 人群分类： 患者：辖区内的通过各种方式新发现的（新确诊、新进入辖区）患者进行登记（即建立健康档案），纳入管理。 高危人群：建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 一般人群：健康宣传，倡导健康生活方式。 服务内容（二）：随访评估 每年提供至少4次面对面的随访 每年提供4次免费空腹血糖测量 服务内容（二）：随访评估 随访方式： 门诊随访：患者到门诊就诊时开展。 家庭随访：医生上门服务时开展。 电话随访：患者能进行自我管理，且本次没有检查项目的可电话随访；转诊患者的追踪。 服务内容（二）：随访评估 随访内容（