颅脑创伤临床救治指南课件.ppt

颅脑创伤临床救治新进展 一. 建立创伤救治体系与实施颅脑创伤早期专科救治 1.原则 所有地区均应建立规范的创伤救治体系和实施颅脑创伤早期专科救治。 2.方法选择 神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创伤患者，应能够制定颅脑创伤救治计划，其中包括院前处置措施。 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房，CT扫描设备应随时可以使用。 二. 重型颅脑创伤患者血压及呼吸复苏 1.原则 应尽一切可能避免低血压（收缩压12kPa)或低氧血症(现场呼吸暂停、发绀、PaO28.0kPa)。一旦出现这些情况应立即予以纠正。 2.方法选择 使用血管活性药物和液体，使重型颅脑创伤患者的平均动脉压保持在8.0-13kPa水平，同时使脑灌注压（CPP)维持在8.0-12kPa。尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅。即使使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上、氧饱和度维持在95%以上。 三. 颅脑创伤患者血压和脑灌注压的维持 1.结论 成人收缩压稳定在16kPa左右，不低于12kPa，保持平均动脉压在10.6kPa以上，才能维持有效的脑灌注压；一般颅内压应维持在2.7kPa以下，脑灌注压应不低于8.0kPa;维持正常的脑血流灌注有赖于正常的平均动脉压与脑血流的自动调节，使脑血流关注压和血流量稳定在可适应的上限和下限，即不高于正常值的30%-40%，不低于正常值的25%。 2.方法选择 院前快速复苏、直接转送至主要的创伤救治机构、院内颅内压（ICP)监测和维持足够的脑灌注压等将改善颅脑创伤患者的预后；理想的检测应包括ICP、平均动脉压（MAP)、脑灌注压（CPP)、脑血流量（CBF)、颈静脉氧饱和度（SjO2)、动静脉氧差（A-VDO2)、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD)等监测；至少应检测ICP、MAP、CPP和A-VDO2。 四.颅脑创伤患者手术指征 1.结论 原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。 2.方法选择 手术治疗是整个救治工作的重要组成部分。颅脑创伤的诊治，首先要求接诊医师在第一时间内准确评估伤情、尽早明确诊断并决定是否需要手术。闭合性颅脑创伤中的轻型与中型伤很少需要开颅手术，重型伤者约1/3以上病例需要手术；开放性颅脑创伤，绝大多数病例都需要清创手术。对某些病例，手术是决定性的抢救措施。 五.颅脑创伤的手术方案 1.结论 对于有手术适应证的颅脑创伤患者，必须实施及时确切的外科手术治疗。采取正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。 2.方法选择 明确不同类型急性颅脑创伤的手术目的，采取相应的手术方案，把握各种手术原则。 在影像学指导下的选择手术入路，可以确保实现手术目的；紧急情况或暂时不能进行CT检查时，遵循钻孔探查的原则，采取钻孔探查的方法。 去骨瓣减压手术既可作为急性期颅内血肿清除术方案中的一步，也可作为颅脑创伤后顽固性颅内压升高的二线治疗方法之一。对符合适应证的患者，为了达到理想的效果，应采用标准的减压术式。目前，国外大多数神经外科医师采取标准外伤大骨瓣方法治疗幕上严重脑挫裂伤脑水肿或颅内高压患者。 六.颅内压监护指征和方法 1.指征 颅内压（ICP)监护适用于入院头部CT检查有异常的重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）。头部CT检查异常指发现有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压。另外，ICP监测还应用于CT检查正常的40岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压小于12.0kPa的重型颅脑创伤患者。 2.方法 临床首选脑室法。此法操作简单，精确度高，可放出脑脊液降低颅压，但对于脑室受压消失的患者无法实施。其次为硬脑膜外法及硬脑膜下法。光纤颅内压探头可放置在颅内任何部位，具有损伤小、性能稳定等特点。 七.颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法 1.结论 当颅脑创伤患者的颅内压大于2.7-3.3kPa时，应开始降颅压治疗。当ICP小于2.7kPa时，不应该常规使用脱水治疗。 由于颅腔内有占总容积8%-10%以下的代偿容积，所以只要病变本身和病理变化后所占的体积不超过这一限度，ICP仍可保持在正常范围。ICP增高是一种继发的临床综合征。基本的原则是患者全身状况和颅内高压治疗并重. 2.方法选择 （1）病因治疗：为最理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。 （2）扩大颅腔容积：常用的颞肌