医技各种申请报告单书写的要求与规范.pptVIP

常用检查申请单、报告单书写要求 蜀山区南岗镇卫生院 2016年11月19日 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 第一、 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。 第一、 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 1．申请单（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 第一、 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2．报告单（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或提出相关意见。（3）检查项目应注明所检查方法，定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 第一、 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2．报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章；实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检验的报告由带教者签名或盖印章。（6）报告单须经认真审核，确认无误后方可发出。注：输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。 第一、 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 2．报告单3. 粘贴要求：检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5~1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在右上角注明检查日期及项目。心电图、X线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。 第一、 各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求 （一）检验申请单（1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）急诊检验应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章。 第二、 检验申请单、报告单 （一）检验申请单（3）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（4）骨髓涂片细胞分类检查申请单还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上联号一致。 第二、 检验申请单、报告单 （二）检验报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检测项目应注明检测的方法，如尿化学11联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。（3）定量检测结果采用法定计量单位；定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。 第二、 检验申请单、报告单 （二）检验报告单（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师或值班医师联系。（5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。（6）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。 第二、 检验申请单、报告单 （二）检验报告单（7）检验报告单须经核对无误后方可发出，检验者及审