宽QRS波心动过速鉴别诊断课件.pptVIP

宽QRS波群心动过速鉴别诊断 吉林省吉林中西医结合医院 刘婉嫣 宽 QRS心动过速鉴别的临床意义 1.确定心动过速的性质 2.确定心动过速的治疗 3.估计心动过速的预后 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义和原因 临床资料的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Wellens方案 Brugada流程 电生理检查 治疗原则 宽QRS波群心动过速的定义 宽QRS波群心动过速(WCT)的定义：系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率＞100bpm的心动过速。 宽QRS波群心动过速是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题。正确鉴别这种心动过速具有重要的临床意义，可直接关系到治疗方案的选择及其预后。 宽 QRS心动过速的原因 ⒈室性心动过速(VT)，约占８０％ ⒉室上速(SVT)伴室内传导异常，约占１５％－ ３０％ (1)室上速伴束支阻滞 (2)室上速伴室内差异性传导 (3)逆向型房室折返性心动过速 (4)室上速伴心室肌与心室肌间传导异常 　 (5)室上速应用抗心律失常药物致QRS增宽 　 (6)室上速并电解质紊乱致QRS增宽 ⒊心室起搏性心动过速 宽QRS心动过速的机制 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义和原因 临床资料的鉴别价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Wellens方案 Brugada流程 电生理检查 治疗原则 临床资料的鉴别价值(1) 有无器质性心脏病：室速多见于器质性心脏病患者，室上速患者多无器质性心脏病。最有价值的病史：合并MI、CHF或心肌病时高度提示VT。 MI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％； MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VT 病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大。 既往心电图情况:是否存在束支传导阻滞、预激综合症等异常心电图表现对本次宽QRS心动过速的诊断具有重要的参考价值。 临床资料的鉴别价值(2) 刺激方法的应用 :刺激迷走神经能终止者，多为SVT。 用药物：异搏定有效者多为SVT ，少数为特发性VT 。利多卡因有效者多为VT 。 血流动力学改变：明显者多为VT或旁路前传的心动过速；不明显者多为SVT ，少数也可为VT 。 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义和原因 临床资料的鉴别价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Wellens方案 Brugada流程 电生理检查 治疗原则 体检的重点 寻找室房分离的体征 颈静脉“大炮A波” 第一心音强弱不等 心脏扩大 心电监测下行增加迷走神经张力的动作 心动过速突然终止??SVT？ 显露房扑/房颤 显现VT的室房传导 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义和原因 临床资料的鉴别价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Wellens方案 Brugada流程 电生理检查 治疗原则 传统诊断标准 (1) ⒈额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。QRS电轴显著左偏（-30°-- -90° ）或极度右偏 （-90°--±180°），有利于室速的诊断； ⒉ QRS宽度： WCT呈RBBB图形时QRS波群宽度超过140ms，呈LBBB图形时超过160ms，有利于室速的诊断； ⒊心室夺获或室性融合波：确定诊断室速； ⒋胸前导联波群方向的一致性：胸前导联（ V1 － V6 ）均为正向Ｒ或优势负向波者，支持室速； 传统诊断标准(2) ⒌肢体导联QRS波群图形：若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群均为负向波，支持室速，其电轴在 -90°--±180°也支持室速； ⒍房室分离：是诊断室速最有用的心电图特征，室速中约有20%--50%可出现完全性房室分离。其敏感性为20%--50% ，特异性为100% ； ⒎ QRS波群电交替：支持房室折返性心动过速； 传统诊断标准(3) ⒏QRS波群的图形特征: -右束支阻滞形（RBBB）: 　　V1导联QRS波主波向上，呈单向R或双向（qR、QR、RS、Rs）或呈左兔耳型（Rr’），有利于室速的诊断；呈三相波（rsr’、rSr’ 、rR’ 或 rSR’等），有利于室上速的诊断； 　　V6导联呈rS、QS、QR型或RS，R/S＜1时，有利于室速的诊断；V6呈三相波qRs、 RS或Rs ， R/S＞1有利于室上速的诊断； 　-左束支阻滞形（LBBB）： 　　V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。 　 总之，QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波心动过速有重要意义（逆传型预激综合征除外），当呈RBBB时QRS波群宽度﹥140ms，呈LBBB时波群宽度QRS