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新生儿高频通气治疗的有关问题 浙江大学儿童医院 杜立中 HFV的历史回顾 新生儿HFV已有20多年的应用历史 Medline有关HFV的文章至少有2054篇（2005，7. 7） 对HFV的应用观念在不同时期有所差异 目前对早产儿应用HFV较为普遍（国外） HFV的分类 根据HFV的递送系统分类 高频正压通气（HFPPV）：60-150 bpm 高频喷射通气（HFJV）： 60-600bpm 高频气流间断（HFFI）：60-1200bpm 高频振荡通气（HFOV）：60-1800bpm 单独应用或与常频呼吸联合应用 MEDLINE有关高频通气文献的变化 高频通气的气体交换机理 高频通气的气体交换机理 高频通气的气体交换机理 常频通气下肺泡压力变化 高频通气下肺泡压力变化 高频通气时的肺泡容量变化 图：HFV时的气道压力变化 HFO的参数特征及控制 从HFV发展历史认识其作用 HIFI研究（NEJM，1989） 673例RDS病人，750-2000g 结果：HFV不比常频通气好，IVH和PVL增加，气漏（气腹）增加 HIFI研究失败的原因： 针对气压伤与肺萎陷（或V/Q失调）所需气道压力是不同的 高PIP，低PEEP会增加肺损伤，而过去认为是RDS所致。低潮气量可减少肺损伤(不是低MAP） 对于RDS，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤 从HFV发展历史认识其作用（续） 呼吸机相关肺损伤（VILI）的三种损伤： Barotrauma Volutrauma atelectrauma 为什么HFV能减少VILI： HFV的治疗与肺疾病的性质匹配 高频通气的两种明显不同的临床应用目的( two distinctly different clinical goals of HFV) Limiting Prssure Exposure 常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸膜漏等。多采用HFJV，将MAP比常频呼吸低10%-20% Optimizing Lung Volume 常用HFO 用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频大2-3cmH2O 单用HFV vs HFV72小时后再用常频呼吸 单用HFV组CLD发生率显著减少 如HFV应用72小时后再用常频呼吸则CLD并未减少 HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关 多中心资料提示HFV用得越早、作为首选方式能减少 减少CLD的发生 缩短住院时间 减少表面活性物质用量 拔管提前 图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的MAP(Sherry, N Engl J Med 2002) 图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的撤机成功率(Sherry, N Engl J Med 2002) 图：极低体重儿HFOV 和SIMV后成活率(Sherry, N Engl J Med 2002) CPAP + HFOV (spontaneous breathing) HFO + CMV + Flow Control HFO + CMV + Pressure Control HFV时肺充气的范围的估计 通过X线胸片估计横膈位置、肺的密度 右横膈顶位于第8肋下缘，不超过第9-10肋之间 PIE、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症者高一肋 Study set-upVentilators under investigation Tidalvolume vs. Preset Amplitude (MAP=15 mbar) Noise vs. Osc. Tidalvolume (MAP=15 mbar) ET-tube dependency尽可能用管径大的气管插管 Frequency dependency Ventilator rate vs CO2 elimination 在HFV,频率与CO2排出的线性关系不再存在 事实上,在HFV只要I/E保持不变,CO2的排出随频率的降低而改善 DCO2=Gas Transport Coefficient=V2?f HFO每分通气量 vs. 频率 Is the DCO2 really a good parameter ? It is said: The CO2 washout is proportional to DCO2 = V2 * f This suggests that with increasing frequency the DCO2 rises However frequency and volume are not independend and an increase of frequency leads to a decrease in volume What a